|
В начало раздела
В начало статьи
Диагностика
Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщательном расспросе
больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и
рентгенологического исследований, в случае необходимости используют
эндоскопические методы.
Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную
диагностическую ценность. Исходя из этого, всех пациентов можно разделить на
несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной
болезнью и этот диагноз ранее был подтверждён у них рентгенологически или
эндоскопически. В таких случаях диагноз не представляет больших сложностей.
Вторую группу составляют лица, которые ранее не были обследованы, но при
тщательном их расспросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни
желудка или двенадцатиперстной кишки (отрыжка кислым, боли вскоре после приема
пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление питьевой соды,
периодический дегтеобразный стул и др.). В третью группу входят те, которые
вследствие некритического отношения к имевшимся проявлениям болезни отрицают
какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал Г.Мондор, многие из
больных имеют «диспепсическое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в
настоящий момент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними
незначительными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрицательно
отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, к
четвертой группе относятся пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не
удаётся выявить в прошлом каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного
тракта. Примерно в 10 % случаев прободение возникает на фоне полного
благополучия без предшествующих симптомов язвенной болезни.
Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продромальные
симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной области, ознобах,
субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Некоторые хирурги оценивают
эти признаки как состояние угрожающей перфорации. К сожалению, подобное
заключение делается лишь «задним числом», ретроспективно.
Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его внешний вид и
особенно, обнаружение выраженного мышечного напряжения, определяемого при
поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во
внимание время, прошедшее с момента прободения, так как с развитием и
прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной
стенки приходит постепенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной
мере маскирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение произошло
у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное напряжение трудно
бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригидность и постоянное тоническое
напряжение мышц передней брюшной стенки возможно при помощи осторожной
методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во
время которой напряжение усиливается.
Наличие свободного газа в брюшной полости может быть выявлено при перкуссии
области печени примерно в 60 % случаев прободений гастродуоденальных язв.
Отсутствие печеночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона
тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного
и при повороте со спины на левый бок.
Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выявлению свободного
газа в брюшной полости, который обнаруживается в 80 % случаев. Установление
этого симптома прямо указывает на перфорацию полого органа, даже при отсутствии
четких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в
поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при
атонии маточных труб).
Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимости от
количества газа, поступившего в брюшную полость: при большом количестве его
легко обнаружить, при минимальном - иногда вообще не удаётся.
Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При
положении больного на спине высшей точкой его нахождения является верхний отдел
передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в
соответствующую подреберную область, к месту прикрепления диафрагмы и к боковой
стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое
положение под куполами диафрагмы. Наличие спаек в брюшной полости искажает
изложенные выше закономерности, и скопление газа может локализоваться в
нетипичном месте.
Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и
интерпозицией пневматизированной толстой кишки, располагающейся между печенью и
диафрагмой основана на том, что полоска свободного газа, локализующаяся в
брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый
газами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.
В неясных -случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды
(«шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко
может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же
целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40
мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки
является абсолютным признаком прободения язвы.
В диагностически сложных случаях можно воспользоваться комплексным
рентгено-эндоскопическим исследованием. Оно заключается в том, что после
отрицательного результата обзорной рентгенографии брюшной полости больному
производят фиброгастроскопию.
Во время ее проведения выявляют месторасположение язвы и по косвенным признакам
наличие перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у больных
резко усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободения
язвы. Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при
которой обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом
диафрагмы.
Данные лабораторных исследований крови не выявляют каких-либо специфических
изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейкоцитов остается нормальным
или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии
перитонита появляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Определенную диагностическую помощь в нестандартных ситуациях оказывает
ультразвуковое исследование. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его
помощью непросто, а вот выявить осумкованное или не отграниченное органами
жидкое содержимое, как правило, удается.
В тех случаях, когда перечисленные выше инструментальные методы исследования не
позволяют распознать прикрытую или атипично протекающую перфоративную
гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключается, прибегают к
лапароскопии.
Дифференциальный диагноз
Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего приходится
дифференцировать от острых заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости,
для которых также характерны боли в эпигастральной области.
Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложнение
ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение
заболевания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы, хотя
начало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие
разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела,
снижение аппетита, слабость, наступившие в последние несколько месяцев до
поступления в хирургический стационар.
При объективном обследовании предположение о наличии прободения опухоли
подтверждается пальпаторным обнаружением плотного бугристого образования в
эпигастрии. В остальном клинические проявления те же, что и при прободении
гастродуоденальной язвы.
Если выполняется лапароскопия, то выявляют опухоль с перфорацией и поступлением
содержимого желудка в брюшную полость. Также можно увидеть метастазы в печени и
других органах.
Клинические отличия острого холецистита, печеночной колики, острого
панкреатита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки хорошо известны практикующим врачом. Они изложены в
главах I и II. Поэтому остановимся на более редких заболевания, представляющих
интерес в аспекте разбираемой патологии.
Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы.
Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в
эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой. В анамнезе
имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное
положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в
дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда
определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается.
Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и
высоким лейкоцитозом.
В процессе выполнения фиброгастроскопии находят резко выраженное воспаление
слизистой оболочки желудка на всем протяжении. Контрольная рентгенография
брюшной полости, произведенная после эндоскопического исследования,
подтверждает отсутствие свободного газа в брюшной полости.
Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проявляется внезапно
возникающими жестокими болями в животе без определенной локализации. Необходимо
учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнестических
сведений относительно перенесенных ранее эмболии и имеющихся в настоящее время
хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Больной
беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие
интоксикации при неотчетливой клинической картине со стороны брюшной полости.
Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий,
перистальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый,
нередко аритмичный.
Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко повышено. В
случае развития инфаркта кишечника появляется перитонеальная симптоматика.
Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, т. е. в стадию
ишемии кишечника осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной
аорто-мезентерикографии.
Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Начинается внезапно с сильнейших
болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболевание встречается
у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из
анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты.
При объективном обследовании в брюшной полости определяется болезненное,
неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно
выслушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут,
часто определяется мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную
полость. Пульс может быть частым, артериальное давление снижено, температура
тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко
ослаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия,
явления почечной недостаточности. У большинства пациентов определяются признаки
острой анемии.
Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.
Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное
возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область
сердца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у
которых ранее были приступы стенокардии.
При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в
эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, перистальтические шумы
обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения
коронарного кровообращения.
Пневмония и плеврит. Возможно острое начало болей в верхней части живота без
определенной локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена
в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Клиническое и
рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии.
В заключение следует акцентировать внимание хирургов на том, что точная
дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения
гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения
сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины
любого иного происхождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно
определяет его причину
Продолжить чтение
Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика
Хирургу. прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение
|
