|
В начало раздела
В начало статьи
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные
язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в
осенний или весенний период, что, по-видимому, связано с сезонным обострением
язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения
возрастает в 2 раза, что связано с ухудшением питания и негативным
психо-эмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте,
как в детском - до 10 лет, так и в старческом - после 80, но, в основном,
встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация
язв, локализующихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых - в желудке.
У 10 % больных перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается кровотечением
в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама
прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием
некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся»)
язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку
поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального
отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).
Классификация
1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симптоматической язвы
(гормональной, стрессовой и др.);
2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, передней или
задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе
либо в теле желудка;
б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).
3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное,
прикрытое);
б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между
листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита
(период первичного шока); фаза развития бактериального перитонита и синдрома
системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия); фаза разлитого
гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).
Патоморфология и патогенез
Морфологических различий между прободными язвами желудка и двенадцатиперстной
кишки очень мало. Визуально определяется сквозной дефект в стенке органа. В
большинстве случаев перфорация локализуется на передней стенке
двенадцатиперстной кишки (в области луковицы) и выходного отдела желудка. Со
стороны висцеральной брюшины отмечаются гиперемия, отечность тканей и наложения
фибрина в окружности перфорации, при длительном язвенном анамнезе - выраженные
явления хронического перигастрита, перидуоденита с деформацией и Рубцовыми
изменениями органов и окружающих тканей.
Со стороны слизистой виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края
хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, которая имеет вид
«штампованного» отверстия без рубцовых изменений ее краев. Для микроскопической
картины характерно разрушение слоев желудочной или кишечной стенок, обильное
развитие рубцовой ткани, наличие дегенеративных и облитерирующих поражений
артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.
Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального содержимого в
свободную брюшную полость, воздействующего на брюшинный покров как химический,
физический, а затем и бактериальный раздражитель. Начальная реакция организма
на прободение весьма схожа с патогенезом шока (что дало основание называть эту
фазу стадией первичного шока). Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным
соком, излившимся в брюшную полость. В последующем развивается
серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем
выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Вот почему явлений
распространенного (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже
12 часов после перфорации дуоденальной язвы. В то же время в эти сроки они
обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быстро - в течение 2-3 часов
возникает разлитой гнойный перитонит при деструкции и перфорации опухоли
желудка).
У ряда больных (примерно в 10 % случаев) перфорация, особенно если она малого
диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью
печени или ободочной кишкой - так называемая прикрытая прободная язва. После
этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость
прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит
ограничивается под-печеночным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В
дальнейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых,
прикрытый дефект стенки может вновь открыться, что сопровождается повторным
возникновением характерной клинической симптоматики и прогрессирующим развитием
перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости
излившегося инфицированного содержимого возможно образование подпеченочного или
поддиафрагмального абсцесса, либо гнойника в правой подвздошной ямке. И,
наконец, в-третьих, в крайне редких случаях при быстром прикрытии перфорации
существует вариант окончательного закрытия дефекта за счет окружающих тканей,
рубцевания язвы и постепенного выздоровления больного.
В отдельных наблюдениях прободение происходит в атипичном варианте: в полость
сальниковой сумки, в малый или большой сальник, расслаивая брюшинные листки, в
забрюшинное пространство, в полость, отграниченную спайками. В подобных
ситуациях клиническая картина заболевания бывает нетипичной, и диагностика
чрезвычайно затруднена. В результате прободения язв малой кривизны желудка в
толщу малого сальника возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый
за флегмону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование
подобного абсцесса ведет к формированию полости значительных размеров, и
«разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Он может сам перфорировать
в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространенного
гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы,
локализующейся на большой кривизне желудка, в пространство между листками
большого сальника приводит к возникновению гнойного оментита. Перфорация язв
задней стенки желудка приводит к попаданию желудочного содержимого сначала в
сальниковую сумку, а затем через винслово отверстие в правый боковой канал
живота и подвздошную ямку.
Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение желудка
едой, погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение,
сопровождающееся повышением внутрижелудочного давления.
Клиническое течение и симптоматика
В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно
выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но
имеющие некоторые свои особенности: 1) «абдоминального шока» (фаза химического
перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов; 2) «мнимого благополучия» (фаза
развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной
воспалительной реакции) - обычно от 6 до 12 часов; 3) разлитого гнойного
перитонита (тяжелого абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12
часов с момента перфорации.
Первый период характеризуется внезапным возникновением чрезвычайно резкой боли
в эпигастральной области, которые пациенты сравнивают с ударом ножа
(«кинжальная боль») или хлыста. По силе и быстроте появления с ней не может
сравниться никакая другая боль в животе. Г.Мондор образно писал: «Тоскливое
состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов
говорят об испытываемых им страданиях». Боль сначала локализуется в верхних
отделах живота, больше справа от средней линии при прободении дуоденальной
язвы. Довольно быстро она распространяется по правой половине живота, включая
правую подвздошную область, а затем захватывает все его отделы. Отмечается
характерная иррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую
лопатку, зависящая от раздражения излившимся содержимым окончаний
диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна (она может наблюдаться
при перфорации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и
переполненного желудка. В таких случаях рвота может предшествовать прободению).
Как правило, она возникает гораздо позже - при развитии разлитого перитонита.
При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно
на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями,
охватив руками живот, избегает перемены положения тела.
Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может
быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная
брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так
называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний
кислотой. Артериальное давление может быть снижено.
Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании
не участвует. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое
в литературе обоснованно характеризуется как доскообразное. Напряжение мышц
имеет тонический характер, причем у худощавых молодых людей обе прямые мышцы
живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделенных сухожильными
перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот).
Следует иметь в виду, что иногда напряжение мышц передней брюшной стенки не
имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста,
при ожирении и у истощенных лиц из-за дряблости тканей.
Вначале напряжение мышц локализуется, как и боли, в верхних отделах живота.
Постепенно оно достигает правой подвздошной области, следуя за
распространением излившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого
(рис. 9.1). Но даже если мышечное напряжение охватывает всю переднюю брюшную
стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте первоначального появления
болей, т. е. в эпигастральной области или в правом подреберье. Одновременно с
напряжением мышц в указанных областях постоянно определяются и другие симптомы
раздражения брюшины.
Характерным симптомом прободения язвы служит появление свободного газа в
брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезновения печеночной тупости.
В положении больного на спине на месте обычно определяемого тупого перкуторного
звука (на два поперечных пальца выше края реберной дуги по сосковой и
окологрудинной линиям справа) находят отчетливый тимпанит. Более четко этот
симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в
положении больного лежа на левом боку (следует помнить, что укорочение или
исчезновение печеночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной
кишки). Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого количества газа,
поступившего в брюшную полость, этот характерный симптом может не выявляться в
первые часы заболевания. В случае массивного спаечного процесса он может вообще
не появиться. В этот период перистальтика желудка, кишечника обычно не
выслушивается.
Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнаружить резкую
болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном
исследовании.
Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное
давление и температура выравниваются. Дыхание более свободно, оно перестает
быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка
менее ригидна, между тем при
пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В
случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах живота постепенно
стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоденального содержимого по
правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой
подвздошной ямке появляются боли, локальное напряжение мышц и симптомы
раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного
впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может
допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.
При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих
ее местах по правому и левому боковым каналам определяется тупой перкуторный
звук. Перистальтика ослаблена или отсутствует. При ректальном исследовании
можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность.
Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать,
уверяют, что болезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят
в покое, медлят с согласием на операцию.
Третий период. По прошествии 12 часов с момента прободения состояние больных
начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита
является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной
ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими.
Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции. Температура
тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное
давление стойко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой,
густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появляется
вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах
живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал
Н.Н. Самарин (1952), «... и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде
обычно являются уже запоздалыми».
Атипичная перфорация наблюдается не более, нем в 5 % случаев. В клетчатку
забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположенные в кардиальном отделе
желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они
пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным
кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение,
клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая
подкожную эмфизему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ
распространяется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в
правой поясничной области.
В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника может
возникнуть воспалительный инфильтрат, а затем и его абсцесс.
Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толщу малого или большого
сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную
полость. Боли в животе носят умеренный характер, без четкой локализации.
Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае
несвоевременной диагностики перфоративной язвы развиваются тяжёлые гнойные
осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс
сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.),
клинически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакцией и
стёртой локальной симптоматикой.
Продолжить чтение
Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика
Хирургу. прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение
|
