|
В начало
Это интересно:
Хирургу. Абдоминальная травма | Послеоперационный период
Хирургу. Острый аппендицит | Лечение
Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика
Обследование больных в экстренной хирургии
В практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет
умение вовремя распознать заболевания, угрожающие жизни пациента, и
незамедлительно оказать ему лечебную помощь. В экстренной хирургии особенно
необходим точный своевременный диагноз, поскольку хирургические заболевания
органов брюшной полости могут иметь катастрофические последствия, если будет
допущено промедление в постановке диагноза. Понятно, что быстрая ориентация
врача в сложных клинических ситуациях и неотложное проведение необходимых
лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.
Особенностью обследования больных с экстренной абдоминальной патологией служит
необходимость постановки диагноза и определение тактики лечения в очень
короткие сроки, зачастую тяжелое общее состояние пациентов и ограниченные
возможности использования специальных инструментальных методов.
При обследовании пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания
перед врачом стоят две основные задачи:
1. Установить диагноз заболевания, послужившего причиной срочного обращения
пациента за медицинской помощью.
2. Выявить сопутствующие заболевания жизненно важных органов, оценить тяжесть
общего состояния пациента и риск хирургического вмешательства.
Основой диагностики в неотложной абдоминальной хирургии служит клиническое
обследование больных. Обычно при болях в животе до завершения осмотра
болеутоляющие средства не назначают. Хирург должен иметь возможность оценить
клиническую картину, не искаженную действием наркотических и ненаркотических
анальгетиков. Вместе с тем в некоторых ситуациях, например, при необходимости
транспортировки пациента или когда из-за сильной боли пациент не дает себя
осмотреть, назначение небольших доз анальгетиков допустимо для облегчения
страданий, повышения доверия к врачу и, в итоге, для проведения более полного и
щадящего обследования.
Жалобы
Боль в животе - наиболее яркий симптом, указывающий на возникновение острого
заболевания органов брюшной полости и заставляющий пациента срочно обратиться
за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна: от непереносимых
страданий до ощущения небольшого дискомфорта. Трудности в постановке точного
диагноза связаны с тем, что этот симптом может сопровождать чрезвычайно широкий
круг болезней.
Причины болей в животе многообразны. Они могут быть обусловлены:
• поражением органов брюшной полости;
• заболеваниями органов, расположенных вне нее;
• системными болезнями.
Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их
возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости
различают два основных типа болей.
Висцеральная боль. Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина
снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных нервов. Нервные
окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висцеральная боль не
имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль,
реагируют на растяжение капсул паренхиматозных органов, увеличение
внутриполостного давления и ишемию, а не на прямые раздражения, например
разрушение тканей или ожог. Растяжение практически любого полого органа вначале
проявляется чувством неясного дискомфорта в центре живота, поэтому эту зону
называют «местом встречи всех болей». Примером подобного неясного ощущения
может служить боль в периумбиликальной и эпигастральной областях, вызванная
расширением просвета червеобразного отростка на начальных стадиях развития
острого аппендицита или боль при острой кишечной непроходимости.
Париетальная боль. Точно локализованными бывают только соматические боли,
которые возникают в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами спинальных
нервов. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что
позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний
воспалительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците развивается
транс-муральное воспаление и процесс переходит на париетальную брюшину,
возникает боль с четкой локализацией в правой подвздошной области.
Боли, иррадиирующие в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной
полости, встречаются довольно часто, поскольку в этом случае затрагиваются
центральные пути афферентных нейронов. В результате инфаркт миокарда, плеврит и
другие
Таблица 2.1. Наиболее частые причины болей, иррадиирующих в живот
Локализация патологического очага
Заболевания
Грудная клетка
Инфаркт миокарда
Пневмония
Плеврит
Перикардит
Переломы нижних ребер Тромбоэмболия легочной артерии
Забрюшинное пространство
Почечная колика
Пиелонефрит
Инфаркт почки
Разрыв аневризмы брюшной аорты Псоас-абсцесс
Малый таз
Апоплексия яичника
Внематочная беременность Эндометриоз
Сальпингит , пиосальпинкс , пиовар Перекрут ножки кисты яичника
Брюшная стенка
Межмышечная гематома
Ушиб и растяжение мышц
первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе.
Примером поражений органов забрюшинного пространства, сопровождающихся острыми
болями в животе, могут служить почечная колика и разрыв аневризмы брюшной
аорты. В табл.2.1 приведены наиболее частые причины иррадиирущих болей в
животе. Системные заболевания также могут вызывать острые боли в животе (табл.
2.2).
Таблица 2.2. Системные заболевания и патологические состояния, вызывающие боли в
животе
Инфекционные
Туберкулез
Столбняк
Метаболические
Уремия
Диабетический кетоацидоз
Аддисонический криз
Острая порфирия
Токсические
Отравление солями тяжелых металлов Лекарственная болезнь
Реакция на укус насекомых
Гематологические
Лейкоз
Серповидноклеточная анемия
Следует помнить, что заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся
острыми болями в животе, довольно многочисленны и далеко не всегда требуют
хирургического лечения. Нередко поводами для госпитализации в отделения
неотложной хирургии служат функциональные расстройства пищеварения,
гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит и воспалительные
заболевания тазовых органов.
Анамнез
Возникновение и течение различных ургентных заболеваний органов брюшной полости
имеют свою специфику и тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики
«острого живота».
Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и других жалоб.
Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при
сборе анамнеза у пациентов с острыми болями в животе.
Обязательные вопросы пациентам при острой боли в животе, которые врач должен
задать
Боль: Локализация, иррадиации, характер, продолжительность, интенсивность, время
возникновения, причинная связь, провоцирующие и облегчающие факторы.
Характер рвоты.
Характер стула.
Терял ли пациент массу тела.
Отмечался ли обморок или коллапс.
Перенесенные заболевания.
Гинекологический анамнез.
Лекарственный анамнез.
Локализация боли. В начале опроса нужно попросить пациента указать место, в
котором боль наиболее интенсивна и ту зону, где она появилась первоначально.
Некоторые заболевания органов брюшной полости сопровождаются болью вполне
определенной локализации. Наличие боли в проекции пораженного органа
обусловлено раздражением париетальной брюшины, например, при остром аппендиците
или холецистите. Поэтому в первую очередь следует предположить поражение тех
органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли.
Следует отметить, что заболевания органов, не контактирующих с париетальной
брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости, такие
как механическая кишечная непроходимость, сопровождаются разлитой болью без
четкой локализации.
В табл. 2.3 перечислены наиболее вероятные заболевания, диагноз которых может
быть заподозрен при различной локализации острой боли в животе.
Иррадиация боли - важный диагностический признак, дополняющий клиническую
картину. При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв или
абсцесс селезенки и печени с гемоперитонеумом) происходит раздражение диафрагмы
(диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом) и боль иррадиирует в
надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. При желчной колике
боль охватывает правое подреберье и может иррадиировать в правое плечо и
лопатку. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для острого панкреатита,
разрыва аневризмы брюшной аорты, перфорации язвы задней стенки желудка и
двенадцатиперстной кишки. Боль при почечной колике, как правило, начинается в
боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащенным и
болезненным мочеиспусканием.
Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной
(колика). Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит
полностью и не протекает в виде приступов. Постоянная боль характерна для острых
воспалительных заболеваний - аппендицита, холецистита, панкреатита,
пиелонефрита, заболеваний тазовых органов.
Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа и
проявляется приступами, вне которых может проходить полностью. Подобный вид
болей характерен для кишечной непроходимости, почечной и желчной колик.
Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым
независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечном тракте, в желчных или
мочевыводящих путях. Продолжительность периодов ослабления боли может
характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте,
поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем
дистальнее расположено место обструкции.
Для определения диагноза важно выяснить, является ли данный болевой приступ
повторным или возник впервые. Например, для желчной колики, язвенной болезни и
хронического панкреатита характерны повторяющиеся болевые приступы.
Провоцирующие и облегчающие боль факторы. Например, желчная колика и
ишемические боли в кишечнике усиливаются после приема пищи, в то время как боль
при пептической язве становится менее интенсивной за счет нейтрализующего
действия пищи. Факторами, провоцирующими возникновение боли при остром
панкреатите, служат прием алкоголя, жирной и жареной пищи. Боль, усиливающаяся
при мочеиспускании, может свидетельствовать о раздражении правого мочеточника
при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном в области мочевого пузыря.
При язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите прием антацидных средств снижает
интенсивность болей, а при прободной язве уменьшить боль подобными препаратами
практически невозможно.
Следует подчеркнуть важность учета и других жалоб пациента и физикального
обследования, ибо чрезмерное внимание только к болевым ощущениям может стать
причиной грубой врачебной ошибки и иногда стоить жизни пациенту.
Тошнота и рвота. Чувство тошноты возникает при развитии встречных
перистальтических волн в желудочно-кишечном тракте. Если при этом происходит
рефлекторное открытие кардии, развивается рвота. Тошноту и рвоту вызывают
системные заболевания, поражения ЦНС, болезни
желудочно-кишечного тракта, либо они могут быть проявлением побочного действия
лекарственных средств. У женщин детородного возраста следует исключить связь
тошноты и рвоты с беременностью.
Самая частая причина тошноты и рвоты у лиц без хронических заболеваний -
вирусная и бактериальная инфекция. Однако нередко они встречаются и при
хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Некоторые из них всегда
сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует.
Частая рвота характерна для острого панкреатита. При механической кишечной
непроходимости частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции:
чем она выше, тем чаще рвота. Она может быть неукротимой и приводить к быстрому
развитию водно-электролитных нарушений.
Важное значение имеют также время возникновения и характер сопутствующей боли
рвоты. Большинство хирургических заболеваний начинается с болей в животе, а
тошнота и рвота появляются позже. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи
может наблюдаться при желчной и почечной коликах и обструкции проксимальной
части тонкого кишечника. Рвота мутным содержимым наблюдается при обструкции
дистальной части тонкого кишечника. Рвота с каловым запахом указывает на
желудочно-ободочный свищ либо на терминальную стадию кишечной непроходимости.
Отсутствие в рвотных массах желчи свидетельствует об обтурации желчных путей или
обструкции двенадцатиперстной кишки проксимальнее большого дуоденального
сосочка. Рвота кровью или «кофейной гущей» - характерный признак кровотечения
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Потеря массы тела. Определенную роль в уточнении диагноза при острых болях в
животе играет информация о потере массы тела в ближайшие месяцы, предшествующие
обращению пациента к врачу. Подобный признак может указывать на наличие
онкологического заболевания, которое может осложниться перфорацией опухоли,
обтурацией кишки или желчных протоков, либо кровотечением.
Обморок и коллапс. Потеря сознания или головокружение на фоне болей в животе
могут свидетельствовать об артериальной гипотензии и тяжелой кровопотере, что
наблюдается при нарушенной внематочной беременности, травме селезенки или
разрыве аневризмы аорты.
Данные анамнеза могут оказать существенную помощь для установления источника
кровотечения. При таких заболеваниях как язвенная болезнь, нарушенная
внематочная беременность, апоплексия яичника, травма внутренних органов, разрыв
артериальных аневризм и аортокишечный свищ кровотечению обычно предшествует
болевой синдром. Кровотечение при новообразованиях, дивертикулах, варикозном
расширении вен пищевода, геморрое, синдромах Меллори-Вейсса и Дьелафуа не
сопровождаются болью.
Сведения о кровавой рвоте или рвоте цвета кофейной гущи говорят о том, что
источник кровотечения расположен выше связки Трейтца. Если пациент не принимал
препаратов железа или висмута, то черный дегтеобразный вид стула заставляет
заподозрить патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта; однако такой
стул иногда наблюдается в результате кровотечения в правой части ободочной
кишки. Выделение ярко-красной крови из прямой кишки указывает на кровотечение из
толстого кишечника, однако иногда бывает результатом массивного кровотечения в
верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Небольшие количества крови в кале
предполагают наличие патологии в сигмовидной или прямой кишке.
Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только осложняют
диагностику острого заболевания органов брюшной полости, но и значительно
увеличивают риск неотложного хирургического вмешательства и существенно
ухудшают прогноз. Они всегда требуют консультации смежных специалистов и часто
влияют на лечебную тактику.
Необходимо установить, какие заболевания перенес пациент и какими страдает в
настоящее время. Обязательно выясняют, были ли у пациента инфаркт миокарда,
нарушение мозгового кровообращения, пневмония, заболевания печени и почек,
страдает ли он ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью,
бронхиальной астмой и сахарным диабетом, а также на какие лекарственные средства
имеется аллергическая реакция.
Следует выяснить наличие распространенных инфекционных заболеваний - СПИДа,
гепатита, сифилиса, туберкулеза и др. Это принципиально важно, поскольку данные
болезни не только осложняют диагностику и лечение острой патологии органов
брюшной полости, но и представляют большой риск для окружающих пациентов и
медицинского персонала, требуя обязательного проведения комплекса
профилактических мероприятий.
Также важно выяснить наличие контакта с инфекционными больными и нахождение в
местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой, что
может оказать существенную помощь в установлении правильного диагноза у
пациентов с подозрением на острый живот.
Обязательно выясняют, какие операции перенес пациент, поскольку
послеоперационные спайки являются одной из трех основных причин кишечной
непроходимости наряду с новообразованиями и ущемленной грыжей. У каждого
больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенесшего операцию на аорте,
следует исключать аортокишечный свищ, поскольку до 2,5 % таких операций
сопровождаются подобным поздним осложнением.
Гинекологический анамнез. У женщин важное значение имеет характер менструального
цикла; аменорея предполагает наличие внематочной беременности, боли в середине
цикла часто связаны с овуляцией. Воспалительные заболевания матки и придатков
часто носят рецидивирующий характер. У женщин, перенесших внематочную
беременность, высок риск ее повторения.
Лекарственный анамнез. При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие
лекарственные препараты он использовал ранее и принимает в настоящее время.
Нужно целенаправленно спросить о приеме неспецифических противовоспалительных
средств (НПВС), дезагрегантов, антикоагулянтов, инсулина и антибиотиков. Это
необходимо не только для преемственности лечения, но и для диагностики острых
заболеваний, прогноза возможных осложнений и их профилактики, а также для
выявления аллергических реакций.
Некоторые лекарственные средства могут провоцировать развитие острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе,
возникшей на фоне приема кортикостероидов или НПВС, в первую очередь следует
заподозрить прободную язву, а при появлении слабости и головокружения
необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение.
Следует отметить, что для диагностики представляет ценность активно собранный
анамнез. Врач после беседы с пациентом должен четко себе представить, как
возникло и развивалось заболевание.
Продолжить чтение
Ещё прочитайте:
Хирургу. Острый живот
Хирургу. Методика распознавания главных признаков острого живота
Хирургу. Обследование больных в экстренной хирургии
Хирургу. Физикальное обследование
Хирургу. Лучевые методы диагностики
Хирургу. Предоперационная подготовка, анастезиологическое обеспечение и интенсивная терапия
Хирургу. Методики анестезии
Хирургу. Классификация абдоминальной хирургической инфекции
Хирургу. Антибактериальная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции
Хирургу. Профилактика хирургической инфекции
Хирургу. Острый аппендицит
Хирургу. Острый аппендицит | Патологическая анатомия
Хирургу. Острый аппендицит | Клиническая симптоматика
Хирургу. Острый аппендицит | Клинические проявления атипичных форм
Хирургу. Острый аппендицит | Особенности диагностики
Хирургу. Острый аппендицит | Лечение
Хирургу. Острый аппендицит | Послеоперационный период
Хирургу. Острый аппендицит | Особенности заболевания у беременных , детей и пожилых
Хирургу. Ущемленная Грыжа
Хирургу. Ущемленная грыжа. Этиология и патогенез
Хирургу. Ущемленная грыжа. Клиника и диагностика
Хирургу. Ущемленная грыжа. Хирургическое лечение
Хирургу. Ущемленная грыжа. Отдельные виды ущемленных грыж
Хирургу. Ущемленная грыжа. Послеоперационное ведение больного
Хирургу. Острая кишечная непроходимость
Хирургу. Острая кишечная непроходимость. Лечение
Хирургу. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника
Хирургу. Инфаркт кишечника. Клиническая семиотика
Хирургу. Инфаркт кишечника. Лечение
Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика
Хирургу. прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение
Хирургу. Острый холецистит
Хирургу. Острый холецистит | Клиническая семиотика
Хирургу. Острый холецистит | Лабораторная и инструментальная диагностика
Хирургу. Острый холецистит | Хирургическое лечение
Хирургу. Острый холецистит | Операции на внепеченочных желчных протоках
Хирургу. Острый панкреатит
Хирургу. Острый панкреатит | Классификация
Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика
Хирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатита
Хирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактика
Хирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза
Хирургу. Абдоминальная травма
Хирургу. Абдоминальная травма | Клиника и диагностика
Хирургу. Абдоминальная травма | Лечение
Хирургу. Абдоминальная травма | Операция на поврежденных органах
Хирургу. Абдоминальная травма | Послеоперационный период
|
