|
В начало раздела
В начало статьи
Ущемленная грыжа. Хирургическое лечение
Хирургическая тактика однозначно указывает на необходимость не замедлительного
оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока
ущемления. Единственное противопоказание к операции - агональное состояние
больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в
стационаре представляется недопустимой из-за опасности перемещения в брюшную
полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.
Конечно, существуют исключения и из этого правила. Речь идет о больных,
находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний,
у которых с момента ущемления, произошедшего на глазах у врача, прошло не более
1 часа. В таких ситуациях операция представляет для пациента значительно больший
риск, чем попытка вправления грыжи. Поэтому можно осторожно её предпринять. Если
с момента ущемления, прошло немного времени, то вправление грыжи допустимо и у
детей, особенно раннего возраста, поскольку у них мышечно-апоневротические
образования брюшной стенки более эластичны, чем у взрослых, и значительно реже
наступают деструктивные изменения в ущемленных органах.
В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи,
из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно
грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. В результате
может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являюще еся
одним из крайне тяжелых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое
вправление бывает результатом физического воздействия врача. Перечислим
варианты «мнимого вправления»:
1. В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемленных внутренностей
из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
2. Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе
с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
3. Известны случаи отрыва шейки как от тела грыжевого мешка, так и от
париетальной брюшины. При этом ущемленные органы «вправляют» в брюшную полость
или предбрюшинную клетчатку.
4. Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемленной кишки.
Типичные клинические симптомы ущемленной грыжи после «мнимого» вправления
перестают определяться. Между тем, наличие резкой болезненности при исследова
нии месторасположения грыжи и живота в сочетании с анамнестическими сведениями
об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить пра
вильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.
В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная
грыжа) вопрос должен решаться в пользу экстренной операции.
При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим
заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую
операцию, а затем - герниопластику, если отсутствуют явления перитонита.
Особо остановимся на хирургической тактике в случае спонтанного вправления
ущемленной грыжи. Если оно произошло до госпитализации: на дому, в машине
скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее
должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.
Имеющийся неопровержимый факт ущемления длительностью заболевания свыше 2
часов, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости служит показанием к
экстренной операции (выполняемой путём срединной лапаротомии) или
диагностической лапароскопии. Ущемленный орган в обязательном порядке находят и
оценивают его жизнеспособность.
Во всех остальных случаях спонтанного вправления: 1) сроке ущемления менее 2
часов; 2) сомнении в достоверности имевшего место ущемления - необходимо
динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда
состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги:
нет болей и признаков интоксикации, больной может быть оставлен в стационаре и
после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.
Если в процессе наблюдения у больного повышается температура тела, сохраняется
болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины производят
экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и
некрозу.Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во
время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это,
приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости
выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган,
подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При
затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через
устье вскрытого грыжевого мешка. Затем операцию продолжают и заканчивают по
общепринятым для ущемленной грыжи правилам.
Предоперационная подготовка перед хирургическим вмешательством, производимым по
поводу ущемленной грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или
выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и
осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с
помощью зонда.
Больные с длительными сроками ущемления, с симптомами выраженной интоксикации и
с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок
интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей
гомеостаза в течение 1,5-2 часов (либо её проводят на операционном столе), после
чего производят операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки
больного к хирургическому вмешательству решается совместно старшим хирургом и
анестезиологом. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и
старческого возраста с серьезной патологией со стороны сердечно-сосудистой
системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить
как можно быстрее (не позже первых 2-х часов после госпитализации), так как с
каждым последующим часом возрастает опасность омертвления кишки. Задержка
операции за счет расширения объема обследования больного недопустима.
Обезболивание. Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считается,
что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт
показывает, что эта опасность явно преувеличена. Предпочтение при любой
локализации ущемленной грыжи, бесспорно, следует отдавать перидуральной
(спинальной) анестезии, либо интубационному эндотрахеальному наркозу.
Последний настоятельно необходим в случаях расширения объема оперативного
вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.
Особенности проведения хирургического вмешательства. Экстренная операция при
ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения.
Следует помнить, что первоочередной задачей хирурга при этом является возможно
более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания
его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и
ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием
в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при
этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с
этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми
салфетками. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный
орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого
можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота
(рис.6.3). Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к
окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом:
рассечение апоневроза начинают либо непосредственно со стороны грыжевых ворот,
либо идут в противоположном направлении от неизмененного апоневроза к Рубцовыми
тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, во избежание повреждения
подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под
него желобоватый зонд.
Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в
грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, то необходимо извлечь и
осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости.
Освободив ущемленную кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим
признакам:
1) нормальный розовый цвет кишечной стенки;
2) наличие перистальтики;
3)определение пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.
Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной
и погружена в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят
100-150 мл 0,25 % раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение
10-15 мин салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия.
Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и
остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то это служит показанием к резекции
её в пределах здоровых тканей, которую в большинстве случаев производят через
герниолапаротомный доступ.
Кроме ущемленной петли подлежат удалению 30-40 см приводящего отдела кишки (выше
странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем
более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении
кишки, являющемся по существу одним из видов странгуляционной непроходимости,
приводящий отдел, который находится выше препятствия, страдает в гораздо
большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза
вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и
развития перитонита.
Резекцию ущемленной тонкой кишки производят согласно общим хирургическим
правилам, вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на ее
сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим
и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком
несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к
наложению анастомоза «бок в бок».
Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем
в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо - или
илеотрансверзоанастомоза.
В некоторых случаях сама по себе ущемленная кишка представляется вполне
жизнеспособной, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте
которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к
циркулярному погружению странгуляционной борозды узловыми серозно-мышечными
шелковыми швами, при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких
изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.
Необходимо помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдает
слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной
оболоч ки, и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В
литерату ре описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв
тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование
тонкой кишки после ущемления, спаяние ее с окружающими органами, что в
последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.
Значительно проще обстоит дело при некрозе ущемленного сальника. В этом случае
его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюш ную
полость. При ущемлении жирового подвеска может нарушаться питание
соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно
осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить ее жизнеспособность.
Тактика хирурга в случаях ущемления других органов (фаллопиева труба,
червеобразный отросток и др.) определяется выраженностью морфологических
изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного
с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объем
оперативного вмешательства и выполнять операцию Гартмана из дополнительного
срединного лапаротомного доступа.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся
ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок,
перевязывают его у шейки и иссекают. К иссечению грыжевого мешка не прибегают
при обширных грыжах, у лиц преклонного возраста, отягощенных сопутствующими
заболеваниями и у детей. В этих случаях лишь перевязывают и пересекают грыжевой
мешок у шейки, а его внутреннюю поверхность смазывают спиртом для того, чтобы
вызвать адгезию брюшинных листков.
В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластике грыжевых
ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового
грыжесечения, за исключением того, что при ущемленной грыже необходимо
использовать наиболее простые, малотравматичные способы герниопластики, которые
существенно не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. К настоящему
времени разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных
аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургической практики их применяют
редко, обычно у больных с ущемленными грыжами, которые имеют большие грыжевые
ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные и др.).
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого
мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больных и опасности гнойных
осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы
(возможно развитие тяжёлой дыхательной недостаточности). В этих случаях после
наложения швов на брюшину следует только частично зашить операционную рану и
наложить швы на кожу.
Объем и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу
ущемленной грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости,
определяются особенностями и тяжестью клинической ситуации.
Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при
особых разновидностях ущемленной грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи,
хирург должен быть особенно внимательным при оценке жизнеспособности
ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще
всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе
кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины тол
стой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа
операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. В случае некроза
стенки мочевого пузыря, операция представляет не меньшую сложность, поскольку
приходится предпринимать его резекцию с наложением эпицистостомы.
При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае,
вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет.
Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен, как
правило, собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо
кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с
опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют либо лигатурно-кисетный
способ, аналогичный аппендэктомии, либо выполняют клиновидную резекцию кишки,
включая основание дивертикула.
В случае флегмоны грыжевого мешка операцию проводят в 2 этапа. Вначале под общей
анестезией проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемленный орган
настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его
в брюшную полость практически отсутствует. В то же время наличие гнойного
воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной
полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка.
Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена
кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают и концы ущемленной
части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают
наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают
анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции
толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную
резекцию с наложением колостомы.
После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину
вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под
брюшину), тем самым отграничивая гнойник от брюшной полости. Затем ушивают
лапаротомную рану и переходят ко 2-му этапу вмешательства непосредственно в
области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно
настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые
концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаляют некротизированный
кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника.
Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи,
но всегда необходимо помнить, что первоочередной зада чей хирурга является
сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно затем
произвести в плановом порядке. Указанную хирургическую тактику применяют почти
во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления
ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ
грыжесечения, предложенный И.И. Грековым. Суть этого способа изложена ниже в
разделе, посвященном пупочным грыжам.
У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, не позволя ющем выполнить
широкую лапаротомию, допустимо прибегнуть к так называемой экстериоризации
ущемленного органа. В этих случаях под местной анестезией рассекают грыжевой
мешок и ущемляющие грыжевые ворота, после чего подвергшуюся ущемлению
некротизированную кишку выводят и фиксируют за пределами грыжевого мешка.
Допустимо также иссечение некротизированной части кишки и фиксация концов кишки
в окружности раны по типу двуствольной стомы.
Продолжить чтение
Хирургу. Ущемленная Грыжа
Хирургу. Ущемленная грыжа. Этиология и патогенез
Хирургу. Ущемленная грыжа. Клиника и диагностика
Хирургу. Ущемленная грыжа. Хирургическое лечение
Хирургу. Ущемленная грыжа. Отдельные виды ущемленных грыж
Хирургу. Ущемленная грыжа. Послеоперационное ведение больного
|
