|
В начало раздела
В начало статьи
Ущемленная грыжа. Этиология и патогенез
С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж существует два
принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.
Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема
брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения
внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения.
Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость.
Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает
ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою
очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который
усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к
быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого
содержимого.
При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате
резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом
мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых
воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счёте
развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при
эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом
ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).
Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие
узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при
широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет
меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение
оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто
встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом
ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в
грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое
ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой
грыжи.
Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым.
Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника,
реже - толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные
мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др.
Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и
развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым
шоком обусловливает прогрессирующую интоксикацию.
В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая
орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной
петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная
борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она
обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и
в соответствующих участках брыжейки.
Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный
стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно
происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета
ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете
ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого,
характеризующийся образованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно
быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается
некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой,
мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить,
оценивая её жизнеспособность.
Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка
(за счет транс- и экссудации), получила название грыжевой воды. Вначале она
прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания
форменных элементов грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую
окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для
выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном
итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное
воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на
окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точное название
«флегмона грыжевого мешка».
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и
ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития
кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое
растягивает кишку, и стенка её резко истончается. Далее возникают все
расстройства, характерные для этого патологического состояния (подробнее см. в
главе VII настоящего руководства).
Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходимость, как
известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости,
особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота
быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и
белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к
возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет
некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение
приводящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмоны
грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.
Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который
сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о необходимости не
только раннего оперативного вмешательства, но и проведения энергичной
корригирующей послеоперационной терапии.
В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и
пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.
Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по
меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а
наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, которая
расположена в брюшной полости (рис. 6.1). Она находится в худших условиях
кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в
грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но
протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический
процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной
полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения
перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном
порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.
Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера.
При этом виде ущемления кишка сдавливается
не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке,
противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает механической
кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность некроза кишечной стенки
со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное
ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется
брыжейка кишки). Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако
описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид
ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для
небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа
белой линии живота).
Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию
можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в
связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается
некрозу, чем обычная стенка кишки.
Продолжить чтение
Хирургу. Ущемленная Грыжа
Хирургу. Ущемленная грыжа. Этиология и патогенез
Хирургу. Ущемленная грыжа. Клиника и диагностика
Хирургу. Ущемленная грыжа. Хирургическое лечение
Хирургу. Ущемленная грыжа. Отдельные виды ущемленных грыж
Хирургу. Ущемленная грыжа. Послеоперационное ведение больного
|
