|
В начало раздела
В начало статьи
Ущемленная грыжа. Клиника и диагностика
При жалобах на внезапно возникшие боли в животе (тем более, если они
сопровождаются симптомами кишечной непроходимости), всегда необходимо исключить
ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый
живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.
Для ущемления характерны четыре признака:
1) резкая боль в области грыжи или по всему животу;
2) невправимость грыжи;
3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент
сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль
настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика.
Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления
настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.
Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении
брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную
область. В подавляющем большинстве случаев боль остается очень сильной в течение
нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного
органа с гибелью интрамураль-ных нервных элементов. Иногда боль может принимать
схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.
Невправимость грыжи - признак, который может иметь значение только лишь при
ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют
ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак
имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе
невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и
резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и
попытке произвести вправление.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания - наиболее
важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой
мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы
изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления,
которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка
(отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при
больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных
органов. В таких ситуациях при кашле трудно определить передаётся кашлевой
толчок на грыжу, или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной
интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не положить ладонь на
грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. В случае положительного
симптома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.
Перкуторно над ущемлённой грыжей обычно определяется притупление за счёт
грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы
ущемления выслушивается тимпанит).
Ущемление нередко сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит
рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и
гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают
зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Поскольку ущемление кишки (исключая
грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается
всеми характерными симптомами (см. главу VII).
Частичное ущемление толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой
грыже, явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с
болью появляются учащенные ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное
ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими
расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией.
У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, в случаях
многолетнего использования бандажа вырабатывается известное привыкание к
болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов,
если возникает подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера
болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных
симптомов.
Длительное ущемление, как уже говорилось, приводит к развитию флегмоны грыжевого
мешка. Клинически это проявляется синдромом системной воспалительной реакции и
характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой
болезненностью и флюктуацией над грыжевым выпячиванием.
В конечном счете, длительное ущемление заканчивается, как правило, развитием
разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную
полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истонченного приводящего
отдела ущемленной кишки.
Выше была изложена картина, присущая главным образом эластическому ущемлению.
Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно менее
бурно. В частности, при каловом ущемлении не столь выражен болевой синдром,
медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемленной
кишки. Тем не менее, каловое ущемление так же опасно, как и эластическое,
поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков, поэтому лечебная
тактика при них едина.
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде
всего учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи,
которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует
учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное
физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.
Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как
начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми
заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде
всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут
служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра
возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично ущемленные
грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в
момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого
анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких
локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей,
запирательного канала и др.
При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не
меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание
резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный
кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления
кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды
тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемленной
грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно
выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре
живота иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы
кишечной непроходимости. Наличие последней в случае ущемления грыжи может быть
также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой
обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над
ними (чаши Клойбера).
Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом
патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не
имеющих непосредственного отношения нему. Конечно, в типичных случаях диагноз
ущемления несложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемленная
грыжа, наличие сопутствующей патологии органов брюшной полости и др.) её
распознавание представляет собой большие трудности.
Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от не-вправимой.
Последняя, как правило, не напряжена, малоболезненна, хорошо передает кашлевой
толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть
грыжевого содержимого все же удается вправить. Особые трудности в
дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда
ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются
обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи
кашлевого толчка.
В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать
ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встречается главным образом
при невправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеется
физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к
застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от
калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки.
Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического
напряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают
интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение
грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен.
Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную
сифонную клизму. Между тем, стоит иметь в виду, что неликвидированный капростаз
может привести к каловому ущемлению грыжи.
В клинической практике встречаются ситуации, которые принято обозначать
термином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий
картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов
брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит причиной ошибочного диагноза
ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым.
Наиболее часто диагностические ошибки возникают при странгуляционной кишечной
непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, перитоните различной природы,
печеночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной
хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой
лапаротомии или, ненужному грыжесечению при мочекаменной или желчной колике.
Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без
каких-либо упущений. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи.
Клиницист может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи, как
истинная причина кишечной непроходимости, остается нераспознанным, а
заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости.
Основной причиной такой ошибки является невнимательный осмотр больного. Следует
помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание
на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже
встречается ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае
внешний осмотр, особенно у тучных больных, не дает никаких результатов; лишь
при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки
можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует
забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного
канала, спигелиевой линии, поясничных, промежностных и др., которые при
ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно
напомнить высказывание известного французского клинициста Г. Мондора: «При
непроходимости кишок следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и
искать ущемленную грыжу».
Бесспорно, что если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они
должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирурги, располагающие большим
опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В
сомнительных случаях гораздо правильнее склониться в сторону ущемления и срочно
оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его
нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание.
На догоспитальном и стационарном этапах следует выполнять следующие действия.
Догоспитальный этап:
1. При болях в животе необходим целенаправленный осмотр больного на наличие
грыжи.
2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее
самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпита лизации в
хирургический стационар.
3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж.
4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с
ущемленными грыжами противопоказано.
5. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.
Стационарный этап:
1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи являются:
а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самостоятельно
грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке;
б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или перитонита у
больного с грыжей.
2. Определяют: температуру тела и температуру кожи в области грыжевого
выпячивания. Если выявляют признаки местного воспаления, проводят
дифференциальную диагностику между флегмоной грыжевого мешка и другими
заболеваниями (паховой аденофлегмоной, острым тромбофлебитом аневризматически
расширенного устья большой подкожной вены).
3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи
и другие по показаниям.
4. Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная
рентгенография брюшной полости, по показаниям – УЗИ брюшной полости и грыжевого
выпячивания.
5. Консультации терапевта и анестезиолога, в случае необходимости -
эндокринолога.
Продолжить чтение
Хирургу. Ущемленная Грыжа
Хирургу. Ущемленная грыжа. Этиология и патогенез
Хирургу. Ущемленная грыжа. Клиника и диагностика
Хирургу. Ущемленная грыжа. Хирургическое лечение
Хирургу. Ущемленная грыжа. Отдельные виды ущемленных грыж
Хирургу. Ущемленная грыжа. Послеоперационное ведение больного
|
