|
В начало
Это интересно:
Хирургу. Острый аппендицит | Особенности диагностики
Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика
Хирургу. Физикальное обследование
Методика распознавания главных признаков острого живота
Обращаясь к практической методике распознавания локального или распространенного
защитного напряжения мышц брюшной стенки, главного симптома острого живота,
необходимо вновь вернуться к рекомендациям, широко известным опытным
клиницистам с начала прошлого столетия и дошедшим до нас благодаря классическим
руководствам Мондора, Самарина, работам их предшественников и современников. Это
повод для того, чтобы выделить сохранившие ценность положения и
прокомментировать эти работы с позиций сегодняшней клинической медицины.
Как уже отмечалось, исследование начинается в ходе предварительного, предельно
краткого, без детализации, опроса жалоб больного. На обнаженной плоскости
живота пациента легко и непринужденно, обязательно в стороне от предполагаемого
источника боли располагается рука врача.
Обращается внимание даже на необходимость согревания руки врача в зимнее время.
Все эти детали нужны для того, чтобы по возможности снять страх и напряжение
больного, обеспечив этим оптимальные условия для восприятия диагностической
информации. Затем производится поверхностная пальпация. Она осуществляется всей
кистью, а не отдельными пальцами и преследует всего лишь одну цель: распознать
локальное или распространенное защитное сокращение мышц живота. У пациентов с
выраженным ожирением, утолщенным жировым слоем и жировым перерождением мышц
брюшной стенки, а также при мышечной атрофии вследствие алиментарных нарушений,
защитное напряжение может проявляться настолько слабо, что распознавание его
возможно лишь при большом опыте и высоких тактильных способностях врача.
Во время поверхностной пальпации рекомендуется периодически слегка усиливать
давление ладонной поверхностью кисти и сомкнутыми пальцами, сопоставляя
ощущения в симметричных областях правой и левой половины тела. Пальпацию следует
производить не только по передней поверхности живота, но также - по боковым и
задне-боковым поверхностям с каждой стороны. При соблюдении этих рекомендаций
вероятность распознавания защитного сокращения мышц, этого действительно
наиболее достоверного из физикальных методов идентификации области вероятного
расположения внутрибрюшинного или забрюшинного деструктивно-воспалительного
очага, значительно возрастает.
Дополнительно следует использовать ещё два исследования, позволяющих, избегая
грубых манипуляций, выявить глубокую «внутреннюю» боль при распространенном
вовлечении брюшины в воспалительный процесс. Первое из них - осторожное
исследование через прямую кишку при расслабленном сфинктере с легким
надавливанием концом пальца на её стенки на уровне нижнеампулярного отдела. Это
дает возможность выявить реакцию раздраженной брюшины, не покрытой мышечным
массивом брюшной стенки. О распространенном воспалении можно говорить, если
больной ощущает разлитую болезненность в животе, а не только в точке давления.
Особую значимость такой прием обретает при обследовании детей первых лет жизни
с подозрением на аппендицит, когда вследствие естественного (физиологического)
висцероптоза кишечник, а с ним - и червеобразный отросток опускаются в малый
таз, и реакция на пальпацию живота может полностью отсутствовать. У детей
ректальное исследование выполняют с особой осторожностью, мизинцем с
использованием вазелинового или другого масла. Поскольку опрос жалоб в этом
случае невозможен, важно сопоставить реакцию ребенка не с проведением пальца
через сфинктер, с надавливанием на глубокие отделы стенки кишки.
Другое исследование, направленное на распознавание симптома «внутренней боли»,
свойственного распространенному перитониту уже на ранних стадиях его развития,
может применяться при наличии хотя бы небольшой пупочной или иной вправимой
грыжи, в том числе - и у детей. Оно основано также на определении пальпаторной
реакции брюшины, не покрытой мышечным массивом. Если при умеренном пальцевом
давлении отмечается разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта
симптом «внутренней боли» считается положительным.
Попутно следует заметить: исследование пальцем через прямую кишку и
целенаправленное пальпаторное исследование всех мест типичного расположения грыж
брюшной стенки должно быть правилом при первичном осмотре больных,
предъявляющих жалобы на боль в животе. Опыт показывает, что соблюдение этого
правила позволяет избежать опасных диагностических ошибок, к примеру, поздней
диагностики ущемления грыж у больных с ожирением, которые нередко сами не знали
ранее, что являются грыженосителями.
Завершая рекомендации по распознаванию раздражения брюшины как главной дефиниции
синдрома острого живота, и сегодня представляется возможным согласиться с
мнением Мондора. Описанных им симптомов раздражения брюшины вполне достаточно
для использования результатов пальпаторного исследования живота в итоговом
решении диагностических и тактических задач догоспитального этапа.
Необходимо лишь правильно воспроизводить, казалось бы, простые, но, по сути,
достаточно тонкие, манипуляции, скрупулезно выполняя все детали исследования.
Для подтверждения такого заключения достаточно напомнить ситуацию, хорошо
знакомую многим начинающим клиницистам, когда утром после суточного дежурства
старший, более опытный хирург, проводит осмотр поступившего больного,
вызвавшего диагностические затруднения у дежурной бригады. Присутствующие
помощники его, которые в режиме динамического наблюдения неоднократно
обследовали этого больного и не смогли выработать согласованного суждения, в
процессе наблюдения за действиями более опытного коллеги, к концу осмотра
получают ответы на свои вопросы, не дожидаясь устного заключения.
Хорошо известны и многие другие симптомы раздражения брюшины. Они имеют свои
названия, именную принадлежность авторам и старательно переписываются из одного
практического руководства в другое. Эти симптомы безусловно важны для
дифференциальной диагностики частных нозологических форм острого живота, прежде
всего - острого аппендицита, однако нередко используются и в
общедиагностическом плане. Неудачные результаты такого использования можно
наблюдать в той же ситуации утреннего обхода после дежурства: у неясных в
диагностическом плане больных на коже правой подвздошной области иногда остаются
кровоизлияния от пальцев дежурных хирургов. Это следствие неграмотного
использования полюбившегося симптома Щеткина-Блюмберга. Поэтому при физикальной
диагностике острого живота важны не количество использованных симптомов и даже
не частота повторных осмотров, а точная отработка навыков их воспроизведения.
Перкуссия как прием диагностики острого живота дает дополнительные сведения,
позволяющие более полно воспроизвести умозрительный «образ» внутрибрюшинных
патологических изменений. Правда, результаты её у одного и того же больного
могут быть весьма непостоянны. Следует обращать внимание на локализацию и
оттенки тимпанического звука при перкуссии. Наиболее высокий тимпанит
соответствует местам скопления газа в изолированных петлях тонкой кишки, которое
может быть вызвано странгуляцией. Тимпанит в проекции паренхиматозных органов
(исчезновение печеночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме
вследствие перфорации или повреждения полого органа. Ограниченный тимпанит
может соответствовать также петле тонкой кишки, располагающейся рядом с очагом
воспалительной деструкции. В отличие от поперечнополосатой или диафрагмальной
мышечной ткани, которая рефлекторно, создавая покой воспаленному органу,
сокращается (о чем говорилось выше), гладкомышечная ткань кишечной стенки,
ответственная за перистальтику кишки, напротив, рефлекторно растягивается,
расслабляется. Затем кишечная стенка вовлекается в локальный воспалительный
процесс, развивается её отек, усугубляющий явления устойчивого пареза. Это
также способствует созданию покоя соседним висцеральным структурам, в которых
находится основной деструктивно-воспалительный очаг.
Проведение перкуссии живота с изменением положения тела на основании
перемещения при этом границ тупости позволяет установить наличие свободной
жидкости в брюшной полости. Этот феномен может создаваться экссудатом,
излившейся кровью или скоплением транссудата. Считается, что опытный клиницист
способен установить таким образом скопление жидкости в животе в количестве от
400-500 мл и более. Перкуторное определение несмещаемых участков перкуторной
тупости может означать наличие инфильтратов или ограниченных скоплений
экссудата.
Полезную информацию для диагностики острого живота привносит и аускулътация. С
её помощью можно установить локализацию усиленно перистальтирующих кишечных
петель при непроходимости, распознать развитие глубокого пареза кишечника,
свойственного тяжелому распространенному перитониту, уловить пальпаторно
спровоцированный шум
плеска над сегментом кишки, прикрывающим очаг воспалительной деструкции. В
последнем случае над соответствующим участком определяется тимпанит и может
отмечаться перкуторная болезненность.
Начальный этап дифференциальной диагностики завершается решением альтернативы:
имеются достаточные основания для подтверждения синдрома острого живота со всеми
вытекающими из такого решения тактическими последствиями или таких оснований
нет. Предпосылкой решения служит совокупная оценка анамнеза и физикальных
данных. Вновь обращаясь к классическим руководствам, следует согласиться с
известным постулатом: выявленные симптомы нужно «не складывать, а взвешивать».
Но это не означает, что для каждого из симптомов устанавливается определенный
оценочный вес, как это принимается при разработке математических методов
вычисления интегральных показателей вероятности развития опасных осложнений и
неблагоприятных исходов при сложных патологических процессах. Там в качестве
исходных критериев выбираются показатели, имеющие определенное математическое
выражение. Здесь же речь идет о симптомах, выявление которых неизбежно сопряжено
с множеством субъективных факторов. Они зависят, с одной стороны, от
индивидуальных особенностей организма больного, с другой - от индивидуальной
способности врача, во-первых, выявить физикальные симптомы, а во-вторых,
распознать за ними объективную основу и выразить её в умозрительном
представлении о реалиях внутренних патоморфологических изменений. Отсюда ясно,
что исходная информация при диагностике синдрома острого живота не подлежит
математической обработке. Она субъективна по сути и обретает рациональную
значимость лишь при наличии у врача профессиональных навыков и клинического
опыта. Поэтому расчетные методы диагностики даже с привлечением компьютерной
техники вряд ли окажутся тут полезными. Столь же малую перспективу применительно
к синдрому острого живота имеют проекты создания программ дистанционной
теледиагностики с привлечением опытных консультантов. Слишком велика в данном
случае роль субъективно зависимой исходной информации. Поэтому единственно
возможный путь совершенствования догоспитальной диагностики острых
хирургических заболеваний органов живота - обучение практических врачей тем
рациональным методам физикального обследования, которые в клинических условиях
постепенно уступают место новым технологиям.
При сохранении официального статуса синдрома острого живота уместен вопрос о
значимости первичной нозологической диагностики на догоспитальном этапе.
Думается, здесь нет противоречий. Если у врача создается однозначное
представление о наличии конкретного заболевания, которое служит основанием для
неотложной госпитализации в хирургический стационар, это заболевание и следует
обозначить в направлении. Если же на основе изучения анамнеза и физикальных
данных возникает суждение о возможности нескольких альтернативных заболеваний,
имеющих прямое отношение к синдрому острого живота, ведущим диагнозом становится
«острый живот», независимо от того, обозначается он в официальном направлении
или складывается в сознании врача. При этом в направлении допустимо обозначить
под вопросительными знаками два предполагаемых нозологических диагноза.
Заболевания и повреждения, способные симулировать синдром острого живота
Дифференциальную диагностику острого живота на догоспитальном этапе можно
считать завершенной после исключения патологических состояний, способных
симулировать отдельные его симптомы. Поскольку синдром острого живота не
включает патогномоничных признаков, перечень таких состояний достаточно
обширен. Он включает заболевания и повреждения головного и спинного мозга,
позвоночника и пограничных нервных стволов; заболевания и повреждения грудной
стенки, диафрагмы и органов пищеварения; последствия подкожных повреждений
брюшной стенки; почечные, печеночные и другие колики органного происхождения;
свинцовые колики и тяжелые пищевые интоксикации; кризы при ряде инфекционных,
эндокринных, гематологических и других системных заболеваний.
Дифференциальная диагностика с этими состояниями важна, поскольку результаты её
могут решающим образом сказаться на лечебно-эвакуационной тактике.
Госпитализация больных с некоторыми из перечисленных заболеваний в хирургический
стационар может оказаться не только бесполезной, но и вредной. Помимо
упущенного времени для оказания терапевтической помощи больным, не нуждающимся
в неотложном хирургическом лечении, выполнение напрасной лапаротомии, допустим,
при травмах груди или позвоночника, при тяжелых системных заболеваниях, способно
нанести дополнительный вред их здоровью, усугубить развитие основного
патологического процесса.
Для того, чтобы данный этап догоспитальной дифференциальной диагностики
привести к определенной системе, нужен рациональный алгоритм получения и оценки
информации. Прежде всего, следует собрать дополнительные анамнестические
сведения о существующих хронических или перенесенных заболеваниях и травмах.
Затем, исходя из этих данных, уточ-
нить характер некоторых жалоб и провести дополнительные физикальные или общие
неврологические исследования, не требующие специальной аппаратуры и участия
специалистов. В пределах дифференциальной диагностики повреждений и заболеваний
органо-структурных образований груди и живота можно пользоваться удачной
таблицей сопоставления синдромов, предложенной Н.Н. Самариным (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального синдрома
Абдоминальный синдром
Плевролегочный синдром
Сердечный синдром
Жалобы и анамнез
Расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос.
Острое начало, часто без лихорадки.
Озноб, возможность заражения, простуда. Острое начало, лихорадка почти всегда.
Боль усиливается при дыхании.
Анамнез сердечного больного. Часто жалобы на иррадиацию боли в левую руку. Редко
внезапное, чаще постепенное начало. Рвота редко. Иррадиация боли в левую руку.
Объективное исследование
Лицо или нормальное, или похоже на лицо больного перитонитом.
Напряжение мышц живота резко выражено, не исчезает при пальпации. Болезненность
при ощупывании усиливается от давления на место первичного очага.
Яркий румянец на щеках. Иногда движение крыльев носа при каждом вдохе.
Напряжение мышц живота ясно выражено, но исчезает при пальпации. Боль
усиливается при кашле и давлении на межреберные промежутки.
Выражение страха на лице. Цианоз. Напряжение резко выражено, усиливается при
пальпации. От давления боль не изменяется.
Дифференциальная диагностика колик органного происхождения не вызывает
затруднений. Для свинцовой колики характерны: «свинцовая кайма» на свободном
крае десен, боли и вздутие живота без резкой ригидности, олигурия, замедление
пульса.
Частой причиной кровоизлияний и гематом передней брюшной стенки, которые
имитируют защитное напряжение мышц, являются разрывы атеросклеротически
измененной нижней надчревной артерии у пожилых людей. Разрывы наблюдаются при
небольшом напряжении - чихании, кашле, резком повороте корпуса. Излившаяся кровь
скапливается в фасциальном футляре одной из прямых мышц живота, обычно
расслаивая мышцу и образуя хорошо определяемое пальпаторно болезненное
уплотнение, а иногда - видимую глазом припухлость. Отличительная особенность
таких гематом - их ограниченное (из-за боли), но вполне заметное, смещение
вместе с брюшной стенкой при дыхании, а также - прослушивание обычных кишечных
шумов в других отделах живота.
Наиболее сложно отличить псевдоабдоминальный синдром при кризах, обусловленных
диффузными (системными) заболеваниями терапевтического профиля. В случае
сомнений на догоспитальном этапе могут помочь лишь данные анамнеза. Если же
сомнения сохраняются, показана госпитализация в отделение желательно
многопрофильного стационара, где есть возможность воспользоваться консультацией
специалиста.
Во всех случаях, решая дифференциально-диагностическую задачу разграничения
истинного синдрома острого живота и псевдоабдоминального синдрома, необходимо
помнить, что при любом из перечисленных заболеваний или повреждений не
исключено развитие осложнений, лечение которых потребует хирургического
вмешательства. Поэтому следует продолжать наблюдение и проводить консервативное
этиопатогенетическое лечение вплоть до полной ликвидации тревожных симптомов.
Синдром острого живота при острых инфекционных заболеваниях
Распознавание синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях -
недавно определившийся раздел неотложной диагностики. Как известно, острые
инфекционные заболевания, в отличие от нозологических форм, объединяемых
синдромом острого живота, представляют собой специфические моноинфекции со
свойственным каждому из них циклическим течением. Ещё не так давно, лет 15-20
назад, дежурный хирург приемного покоя, осмотрев больного с жалобами на боли в
животе и обнаружив у него убедительные признаки кишечной инфекции (частый жидкий
стул с примесью слизи и крови, лихорадку, рвоту), руководствовался отработанным
алгоритмом: связывался по телефону с местным эпидемиологическим центром,
получал эпидномер и переправлял пациента в инфекционную больницу.
Положение стало меняться в последние десятилетия. В нашей стране изначально
этому способствовало в 30-50-е годы развитие здравоохранения в среднеазиатских
республиках, обнажившее проблему брюшнотифозных перфораций кишечника. Ранее
такие больные погибали без оказания хирургической помощи. Затем, с 60-70-х
годов стали появляться сообщения о причастности псевдотуберкулеза, иерсиниоза,
сальмонеллеза и дизентерии к этиологии острого аппендицита, включая и
деструктивные его формы.
Важным этапом устойчивой фиксации внимания к сопряженности вопросов диагностики
и лечения острых инфекционных болезней и деструктивно-воспалительных
заболеваний органов брюшной полости стала локальная война в Афганистане
1979-1989 гг. Когда в начальном периоде войны распространение среди воинского
контингента советских войск сальмонеллеза, бактериальной дизентерии, амебиаза,
малярии в отдельных гарнизонах приняло эпидемический характер, стали
проявляться некоторые факторы этиопатогенеза, определившие необходимость
серьезных организационных решений. Прежде всего, обратило на себя внимание
нарушение цикличности брюшного тифа. Согласно классической схеме патогенеза этой
моноинфекции, перфорации тонкой кишки, если они возникают, становятся
следствием некроза поврежденных сальмонеллами пейеровых бляшек, расположенных,
как известно, в нижних отделах подвздошной кишки. И происходит это, как
правило, на третьей неделе болезни. Однако в реальных условиях военных действий
в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности события развивались
иначе.
Признаки перфорации кишечника наблюдались, начиная с первой недели болезни и
после третьей недели. Располагались перфорации на любом уровне подвздошной
кишки, а иногда - в верхних отделах тощей кишки. Хирургическое устранение
перфораций не исключало неоднократного возникновения новых язв и их перфорации.
В отдельных случаях релапаротомии по поводу прободения язв производились дважды
и даже трижды, что, к слову, не исключало благоприятного окончательного исхода.
Следует заметить, что специфическая инфекция имела отношение только к
формированию патоморфологического субстрата. Из перитонеального экссудата всегда
высевалась только кишечная микрофлора.
Характерно, что наиболее часто такие нарушения цикличности болезни наблюдались у
военнослужащих, получивших ранения в латентном её периоде. Большинству из них
выполнялись операции по поводу ранений и проводилась интенсивная
антибиотикотерапия. Подобные наблюдения, а также опыт диагностики и лечения
больных с перфорацией язв при дизентерии Флекснера, с гнойными абсцессами при
амебиазе печени, с разрывами увеличенной селезенки у больных малярией показали
необходимость участия хирургов в диагностике и лечении инфекционных больных. При
этом сохраняются все классические признаки диагностики острого живота, но
распознаются они и получают практическую реализацию лишь в том случае, если
диагностику осуществляет хирург в процессе совместной работы с инфекционистом.
Только хирург имеет право и обязанность поста-
вить диагноз, требующий неотложной операции, определить к ней показания и
выполнить эту операцию. Это должно быть организационно оформлено. Во время
афганской войны с этой целью создавались хирургические отделения в инфекционных
полевых госпиталях.
Продолжить чтение
Ещё прочитайте:
Хирургу. Острый живот
Хирургу. Методика распознавания главных признаков острого живота
Хирургу. Обследование больных в экстренной хирургии
Хирургу. Физикальное обследование
Хирургу. Лучевые методы диагностики
Хирургу. Предоперационная подготовка, анастезиологическое обеспечение и интенсивная терапия
Хирургу. Методики анестезии
Хирургу. Классификация абдоминальной хирургической инфекции
Хирургу. Антибактериальная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции
Хирургу. Профилактика хирургической инфекции
Хирургу. Острый аппендицит
Хирургу. Острый аппендицит | Патологическая анатомия
Хирургу. Острый аппендицит | Клиническая симптоматика
Хирургу. Острый аппендицит | Клинические проявления атипичных форм
Хирургу. Острый аппендицит | Особенности диагностики
Хирургу. Острый аппендицит | Лечение
Хирургу. Острый аппендицит | Послеоперационный период
Хирургу. Острый аппендицит | Особенности заболевания у беременных , детей и пожилых
Хирургу. Ущемленная Грыжа
Хирургу. Ущемленная грыжа. Этиология и патогенез
Хирургу. Ущемленная грыжа. Клиника и диагностика
Хирургу. Ущемленная грыжа. Хирургическое лечение
Хирургу. Ущемленная грыжа. Отдельные виды ущемленных грыж
Хирургу. Ущемленная грыжа. Послеоперационное ведение больного
Хирургу. Острая кишечная непроходимость
Хирургу. Острая кишечная непроходимость. Лечение
Хирургу. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника
Хирургу. Инфаркт кишечника. Клиническая семиотика
Хирургу. Инфаркт кишечника. Лечение
Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика
Хирургу. прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение
Хирургу. Острый холецистит
Хирургу. Острый холецистит | Клиническая семиотика
Хирургу. Острый холецистит | Лабораторная и инструментальная диагностика
Хирургу. Острый холецистит | Хирургическое лечение
Хирургу. Острый холецистит | Операции на внепеченочных желчных протоках
Хирургу. Острый панкреатит
Хирургу. Острый панкреатит | Классификация
Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика
Хирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатита
Хирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактика
Хирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза
Хирургу. Абдоминальная травма
Хирургу. Абдоминальная травма | Клиника и диагностика
Хирургу. Абдоминальная травма | Лечение
Хирургу. Абдоминальная травма | Операция на поврежденных органах
Хирургу. Абдоминальная травма | Послеоперационный период
|
