|
В начало
Это интересно:
Хирургу. Острый холецистит | Хирургическое лечение
Хирургу. Профилактика хирургической инфекции
Хирургу. Острый аппендицит | Лечение
Физикальное обследование
Последнее десятилетие характеризуется широким внедрением в практику новых
инструментальных методов исследования. Вместе с тем, основой диагностики острых
хирургических заболеваний всегда было и остается общеклиническое обследование.
Анамнез и результаты физикального обследования дают 60 % сведений, необходимых
для правильного диагноза, результаты инструментальных методов - в среднем до 25
%, а данные лабораторных исследований - лишь 10-15 % такой информации.
Внешний вид пациента помогает приблизительно оценить тяжесть заболевания.
Внимательный осмотр позволяет определить - действительно ли он страдает, или же
смотрит телевизор, либо читает. Больные с перитонитом очень чувствительны к
малейшим сотрясениям. Если незаметно или «случайно» толкнуть кровать, пациент
немедленно пожалуется на боль. При транспортировке больного следует обратить
внимание на его реакцию при переезде каталки через дверной порог или при ударе
каталки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения иногда значат для
диагностики перитонита гораздо больше, чем глубокая пальпация и симптом
Щеткина-Блюмберга.
Общий осмотр пациента имеет чрезвычайно важное значение для быстрой оценки
тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности
могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате
кровопотери или тяжелого панкреатита.
Поза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощущений, - важный
диагностический признак. Больные с перфорацией полого органа и разлитым
перитонитом любой этиологии лежат неподвижно, поскольку малейшее движение
усиливает боль. При почечной колике, наоборот, больной мечется от боли. При
внутрибрюшном кровотечении, разрыве селезенки, нарушенной внематочной
беременности или апоплексии яичника скопление крови в поддиафрагмальном
пространстве в горизонтальном положении вызывает резкую боль в плече и шее, что
вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом Ваньки-Встаньки).
При выраженных воспалительных процессах в подвздошных областях и полости таза
отмечается раздражение поясничных мышц, что приводит к появлению псоас-симптома.
Такие пациенты стараются лежать, согнув ногу в соответствующем тазобедренном
суставе, чтобы уменьшить напряжение подвздошно-поясничной мышцы.
Повышение температуры тела характерно для многих воспалительных процессов в
брюшной полости. Для хирургических заболеваний обычно не свойственна высокая
гипертермия. Если у пациента с подозрением на острый аппендицит или холецистит
температура поднимается до 39-40°С, то подобный диагноз вызывает большие
сомнения. Сочетание такой гипертермии с болью в животе может быть только при
абсцессе брюшной полости и гнойном перитоните. Ознобы в сочетании с высокой
гипертермией характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева.
Тахикардия при остром животе бывает обусловлена воспалением, обезвоживанием или
кровопотерей. Ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания
органов брюшной полости (например, брадикардия при прободной язве).
Измерение температуры тела, артериального давления, частоты сердечных
сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно проводиться, однако
значимость этих показателей для диагностики острых заболеваний органов брюшной
полости невелика. Их используют, в основном, для оценки тяжести общего
состояния пациента. Нарушения основных показателей жизнедеятельности организма
помогают выявлять больных с угрожающими жизни состояниями.
Исследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр,
аускультацию, перкуссию и пальпацию; его следует начинать с манипуляций, не
вызывающих боли. Игнорирование болезненных ощущений может затруднить общение с
пациентом, осложнить первичный осмотр и последующее обследование.
Осмотр. При осмотре оценивают форму и степень вздутия живота, участие брюшной
стенки в акте дыхания и наличие послеоперационных рубцов. Таким путем могут
выявляться вздутие и асимметрия живота, а иногда и видимая перистальтика
кишечника, характерные для кишечной непроходимости; ограничение дыхательной
экскурсии брюшной стенки, присущее перитониту; цианоз кожных покровов боковых
отделов живота, который появляется при геморрагическом панкреонекрозе (симптом
Грея Турнера).
Аускультация. Важным шагом для постановки правильного диагноза является
определение характера кишечных шумов. Традиционно отсутствие кишечных шумов в
течение 5 минут считают патогномоничным симптомом разлитого перитонита или
паралитической непроходимости кишечника, а громкие и звонкие перистальтические
кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе - механической
непроходимости кишечника. Тем не менее, необходимо помнить, что активная
перистальтика иногда сохраняется при распространенном перитоните, а на поздних
стадиях кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать.
У всех пациентов с подозрением на острый живот необходимо определять шум плеска,
который выслушивается при сукуссии за счет наличия в желудочно-кишечном тракте
одновременно жидкости и газа (симптом Склярова). Данный признак выявляется у
большинства пациентов с кишечной непроходимостью и может определяться при
остром расширении желудка.
Выслушивание сосудистого шума в области живота, обусловленного турбулентностью
кровотока, может свидетельствовать об аневризме брюшной аорты или стенозе
почечных и брыжеечных артерий. Однако, разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника
нередко протекают без сосудистого шума.
Перкуссия. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она, как и
пальпация, стимулирует перистальтику. Перкуссия позволяет установить место
наибольшей болезненности.
С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота
скопление жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат) или газа в кишечнике
(кишечная непроходимость). Тупой звук дают свободная жидкость в брюшной
полости, заполненные жидкостью петли кишечника и объемные образования. Смещение
границы тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной
жидкости в брюшной полости. Притупление в отлогих местах живота отражает
появление выпота в брюшной полости при кишечной непроходимости, панкреатите или
перитоните, а также может указывать на наличие крови в брюшной полости при
разрыве паренхиматозных органов и нарушенной внематочной беременности.
Тимпанический звук определяют при наличии свободного газа в брюшной полости и
скоплении газов в кишечнике. Исчезновение печеночной тупости и появление
высокого тимпанита над печенью означает присутствие свободного газа в брюшной
полости в результате прободения полого органа.
Резкая болезненность при легкой перкуссии кончиками пальцев или покашливании
является достоверным признаком перитонита. В этих случаях нет необходимости
прибегать к более «резким» методам обследования, например, определению симптома
Щеткина-Блюмберга.
Увеличение мочевого пузыря, которое также можно определить с помощью перкуссии,
свидетельствует об обструкции мочеиспускательного канала и острой задержке
мочевыделения. Обычно развивается в результате увеличения предстательной железы
у мужчин пожилого возраста, но может быть и при травме уретры и конкрементах в
мочевом пузыре.
Пальпация. Её нужно начинать по возможности дальше от болезненного очага, чтобы
не причинить сильной боли в самом начале исследования. Обследование значительно
осложняется, когда уже в начале осмотра пациент испытывает неприятные ощущения.
Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию и определяют зоны
наибольшей болезненности и защитное напряжение мышц. «Доскообразный» живот -
классический признак прободной язвы желудка. Действие соляной кислоты на
брюшину вызывает сильную боль и мышечный спазм.
Исследование живота завершают глубокой пальпацией. С помощью нее методически
исследуют все органы брюшной полости, выявляют объемные образования и определяют
их размеры и консистенцию. При крайней болезненности нащупать образования или
границы органа невозможно, и в таких случаях больше информации дает определение
степени болезненности исследуемого участка и зон ее иррадиации. Если диагноз
разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпация
бесполезна и негуманна. Глубокую пальпацию в настоящее время все чаще заменяют
ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, позволяющие точно и
безболезненно определить размеры внутренних органов и выявить патологические
образования.
Особое внимание при пальпации должно быть уделено обследованию пупочного и
паховых колец и бедренных треугольников с целью выявления грыжевых каналов и
возможного ущемления органов.
Значительную помощь в диагностике оказывают определенные физикальные симптомы,
характерные для отдельных заболеваний. Примером таких признаков следует считать
симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и Воскресенского при остром
аппендиците, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи при остром холецистите, симптом Валя
при кишечной непроходимости, симптом Мейо-Робсона при остром панкреатите.
Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тщательное
обследование тазовой области и прямой кишки.
Пальцевое исследование влагалища. Острожным введением лишь одного пальца в
хорошо смазанной перчатке можно получить ценную информацию, не прибегая к
надавливанию на живот. Таким образом можно определить болезненность уретры,
пузырно-влагалищной складки и мочевого пузыря. После этого палец продвигают
вверх и достигают шейки матки. Очень важно определить, нет ли болезненных
ощущений при движении шейки. Если при этом возникает боль, пациентку просят
указать, в каком месте живота она ее ощущает.
Затем проводится бимануальное исследование с введением двух пальцев одной руки
во влагалище, при этом ладонь другой руки пальпирует живот и придвигает органы к
пальцам, введенным во влагалище. Пальпация живота проводится путем острожного
давления в направлении симфиза. Таким путем определяют размеры, форму и
консистенцию матки, ее болезненность. Затем пальцы продвигают к боковым сводам
влагалища и с помощью легкого надавливания руки на живот ощупываются придатки.
Определив, таким образом, консистенцию и болезненность придатков, врач в
состоянии решить, являются источником боли придатки или же источник боли
расположен выше.
В заключение осмотра указательный палец помещается во влагалище, а хорошо
смазанный средний палец - в прямую кишку и ощупывают ректо-вагинальный карман на
предмет выпячивания.
Односторонняя болезненность и пальпация объемного образования - признаки
пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при
смещении шейки матки во время исследования характерна для воспалительных
заболеваний матки и придатков. Болезненность при пальпации узловатой матки,
особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз. Нависание заднего свода
влагалища характерно для гемо-перитонеума или скопления воспалительного
экссудата и служит показанием к его диагностической пункции. Если при этом
выявляется несвертывающаяся кровь или гной, то диагноз становится ясным.
Пальцевое исследование прямой кишки проводится и мужчинам и женщинам. При этом
оценивают тонус сфинктера прямой кишки, характер содержимого, наличие
патологических образований и болезненности. У мужчин ощупывают обе доли
предстательной железы, семенные пузырьки и ретровезикальную перитонеальную
складку над простатой. Нависание и резкая болезненность передней стенки прямой
кишки обычно указывают на скопление воспалительного экссудата при перитоните
(«крик Дугласа»).
При ректальном пальцевом исследовании всегда следует подробно описывать характер
кала. Жидкий, дегтеобразный, черный или темно-бордовый стул дает основание
заподозрить недавнее активное кровотечение из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта, а наличие алой крови указывает на патологию
сигмовидной и прямой кишок.
На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования хирург формулирует
предварительный (а иногда и окончательный!) диагноз основного заболевания или
определяет узкий круг патологических состояний, дающих сходную клиническую
картину. Врач выявляет также сопутствующие заболевания. Именно предварительный
диагноз, устанавливаемый при первичном осмотре пациента, и определяет срочность
и объем дополнительных диагностических исследований.
Клиническое обследование пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной
полости далеко не всегда позволяет установить правильный диагноз. Блестящий
клиницист С.П.Боткин в свое время писал: «Я считаю себя неплохим диагностом, но
все же я был бы удовлетворен, если бы 30 % моих диагнозов были правильными».
Сейчас даже заурядный врач не может позволить себе 70 % ошибочных диагнозов.
За последние два десятилетия в клиническую практику внедрены новые
высокоинформативные методы исследования, значительно облегчившие диагностический
процесс. В настоящее время врач располагает многими объективными методами
исследования, позволяющими быстро поставить точный диагноз и определить тем
самым оптимальную тактику лечения. Тем не менее, и сегодня врачи допускают много
ошибок. В экстренной хирургии их частота достигает 25 %. Вот почему современный
хирург должен хорошо представлять диагностические возможности лабораторных,
эндоскопических и лучевых методов диагностики и целенаправленно их
использовать.
Лабораторное обследование
Вне зависимости от предполагаемого диагноза, в первую очередь, при подозрении на
острый живот делают общий анализ крови и мочи.
Общий анализ крови. Принято считать, что повышение количества лейкоцитов в
периферической крови точно указывает на острую хирургическую патологию органов
брюшной полости. Лейкоцитоз, конечно, характерен для воспаления, хотя
существует много исключений из этого правила. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
(увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) - более важный
диагностический признак, нежели лейкоцитоз. Кроме того, зачастую значительный
лейкоцитоз отмечается и при заболеваниях невоспалительной природы, (например в
случае острого лейкоза). Наиболее высокий уровень лейкоцитов встречается при
разрыве селезенки и нарушениях мезентериального кровообращения. При этих
состояниях он превышает 20x109/л. В то же время, необходимо помнить, что
нормальное число лейкоцитов бывает в начальных стадиях кишечной непроходимости,
при ущемленной грыже, прободной язве и панкреатите. Таким образом, подсчет числа
лейкоцитов может оказаться весьма полезным для распознавания острого процесса,
но далеко не всегда помогает уточнить диагноз.
Известно, что при кровотечениях происходит снижение уровня гемоглобина и
гематокрита, но следует подчеркнуть, что на ранних стадиях этого
патологического состояния данные показатели, как правило, находятся в пределах
нормы даже при значительной кровопотере (иногда может отмечаться их
увеличение!), поскольку для наступления равновесия между объемами внутри - и
внесосудистой жидкости и развития компенсаторной гемодилюции требуется несколько
часов.
Неспецифические тесты, такие как определение СОЭ, как правило, совершенно
бесполезны в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости, но могут
служить маркерами продолжающегося патологического процесса.
Общий анализ мочи. Для анализа берут среднюю порцию, причем у женщин это
необходимо делать после подмывания. Так как при этом в мочу могут попасть
вагинальные выделения или кровь, в случае неблагоприятного анализа его следует
повторить, используя мочу, взятую катетером. Гематурия подтверждает диагноз
почечной колики, хотя не является ее обязательным признаком. Лейкоцитурия и
бактериурия указывают на инфекцию мочевых путей. При пиурии обязателен посев
мочи и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Протеинурия -
неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс.
Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.
Всем женщинам с острыми болями в области таза и задержкой месячных следует
проводить тесты на наличие беременности. Такие пробы обычно высокочувствительны
при маточной беременности, но менее чувствительны при эктопическом ее характере.
Внематочная беременность в 50 % случаев дает ложноотрицательные результаты
подобных тестов, а при наличии в моче белка они могут быть ложноположительными.
Радиоиммунологическое определение бета-субъединицы человеческого
хориогонадотропина (ЧХГ) в плазме высокочувствительно при внематочной
беременности и может обеспечить положительный результат уже в первый месяц
беременности.
Активность амилазы крови определяют при подозрении на панкреатит. Значительное
повышение уровня амилазы подтверждает диагноз. При остром панкреатите активность
амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3
суток. Вместе с тем даже при выраженном панкреатите концентрация амилазы может
не повышаться; обычно это бывает при обширном панкреонекрозе. Многие другие
острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия
кишечника, перфорация и кишечная непроходимость, также вызывают умеренное
повышение уровня сывороточной амилазы. Поскольку этот фермент выводится
почками, при почечной недостаточности его активность в сыворотке крови тоже
повышается. Таким образом, амилаземия, наблюдаемая при большом количестве
заболеваний, несколько снижает диагностическую ценность этого показателя, но
высокий уровень амилазы все же характерен только для острого панкреатита.
Биохимический анализ крови используют, в основном, для оценки степени
сопутствующего нарушения функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина,
мочевины и калия характерны для почечной недостаточности. Высокий уровень ACT и
АЛТ указывает на поражение гепатоци-тов при гепатите, а их умеренное повышение
встречается при остром холецистите и механической желтухе. Гипербилирубинемия
преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы
патогномоничны для механической желтухи.
Водно-электролитные нарушения наиболее выражены при кишечной непроходимости и
панкреатите. Наряду с признаками гиповолемии при этих состояниях довольно быстро
развивается дефицит жизненно важных ионов калия, требующий своевременной и
адекватной коррекции. Гипокалиемия также патогномонична и для механической
желтухи.
Лабораторное обследование пациентов с острой патологией органов брюшной полости
помимо диагностики основного заболевания и выявления сопутствующих нарушений
обязательно должно включать определение группы крови и резус-фактора,
исследование системы гемостаза. Многие заболевания и повреждения органов
брюшной полости осложняются кровотечением и требуют трансфузии компонентов
крови. Значительной части ургентных хирургических больных проводится
хирургическое вмешательство. Его риск существенно возрастает при нарушении
свертывания крови.
Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеличивающие риск кровотечений -
тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желтуха, длительное лечение
антибиотиками и противоопухолевыми препаратами, прием антикоагулянтов и
дезагрегантов, гемофилия. Всем пациентам, которым предстоит хирургическое
вмешательство, как минимум необходимо проведение общих коагуляционных тестов,
таких, как время кровотечения и протромбиновое время. Более точными и
информативными показателями служат международное нормализованное отношение (
MHO) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Их определение
должно быть обязательным при использовании антикоагулянтов. При наличии
клинических данных о повышенной кровоточивости, особенно при нормальных
коагуляционных тестах, в первую очередь необходимо исследование числа
тромбоцитов крови и их функциональной активности. В связи с высокой
распространенностью таких заболеваний, как гепатит В и С, сифилис, увеличением
инфицированности вирусом иммунодефицита человека обязательными считаются
лабораторные исследования маркеров этих заболеваний.
Продолжить чтение
Ещё прочитайте:
Хирургу. Острый живот
Хирургу. Методика распознавания главных признаков острого живота
Хирургу. Обследование больных в экстренной хирургии
Хирургу. Физикальное обследование
Хирургу. Лучевые методы диагностики
Хирургу. Предоперационная подготовка, анастезиологическое обеспечение и интенсивная терапия
Хирургу. Методики анестезии
Хирургу. Классификация абдоминальной хирургической инфекции
Хирургу. Антибактериальная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции
Хирургу. Профилактика хирургической инфекции
Хирургу. Острый аппендицит
Хирургу. Острый аппендицит | Патологическая анатомия
Хирургу. Острый аппендицит | Клиническая симптоматика
Хирургу. Острый аппендицит | Клинические проявления атипичных форм
Хирургу. Острый аппендицит | Особенности диагностики
Хирургу. Острый аппендицит | Лечение
Хирургу. Острый аппендицит | Послеоперационный период
Хирургу. Острый аппендицит | Особенности заболевания у беременных , детей и пожилых
Хирургу. Ущемленная Грыжа
Хирургу. Ущемленная грыжа. Этиология и патогенез
Хирургу. Ущемленная грыжа. Клиника и диагностика
Хирургу. Ущемленная грыжа. Хирургическое лечение
Хирургу. Ущемленная грыжа. Отдельные виды ущемленных грыж
Хирургу. Ущемленная грыжа. Послеоперационное ведение больного
Хирургу. Острая кишечная непроходимость
Хирургу. Острая кишечная непроходимость. Лечение
Хирургу. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника
Хирургу. Инфаркт кишечника. Клиническая семиотика
Хирургу. Инфаркт кишечника. Лечение
Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика
Хирургу. прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение
Хирургу. Острый холецистит
Хирургу. Острый холецистит | Клиническая семиотика
Хирургу. Острый холецистит | Лабораторная и инструментальная диагностика
Хирургу. Острый холецистит | Хирургическое лечение
Хирургу. Острый холецистит | Операции на внепеченочных желчных протоках
Хирургу. Острый панкреатит
Хирургу. Острый панкреатит | Классификация
Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика
Хирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатита
Хирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактика
Хирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза
Хирургу. Абдоминальная травма
Хирургу. Абдоминальная травма | Клиника и диагностика
Хирургу. Абдоминальная травма | Лечение
Хирургу. Абдоминальная травма | Операция на поврежденных органах
Хирургу. Абдоминальная травма | Послеоперационный период
|
