Медицинская библиотека для мед. работников и студентов медицинских ВУЗов
	www.medbibl.ru Уникальная библиотека редких медицинских книг. Книги на нашем сайте Вы не найдёте в книжных магазинах и других популярных сайтах. Наша библиотека постоянно пополняется новой литературой, и каждый специалист в области медицины найдёт для себя что-то новое.
Главная Книги Статьи О нас

Разделы:   Аллергия   Хирургу   Здоровье			В начало Это интересно: Хирургу. Хирургу Хирургу. Инфаркт кишечника. Лечение Хирургу. Острый панкреатит Классификация абдоминальной хирургической инфекции В хирургии термин «абдоминальная инфекция» используют для обозна­чения широкого спектра инфекционных процессов, как правило, развиваю­щихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-ки­шечный тракт (ЖКТ) и проникающих в другие, обычно стерильные, области брюшной полости (исключение, так называемый первичный перитонит). Причиной абдоминальных инфекционных процессов могут быть по­ражения различных органов: дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, различных отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка, печени, селезенки, поджелу­дочной железы (включая парапанкреатические абсцессы и инфициро­ванные псевдокисты железы), а также воспалительные заболевания орга­нов малого таза у женщин. Некроз и перфорация органов брюшной поло­сти наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80 % всех случаев связаны с некротическими поражениями органов (перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляют приблизительно 30 %, деструктивный аппендицит - 20 %, поражения толстой кишки - 20 %, тонкой кишки - 10 %). С клинических позиций, как в отношении хирургической тактики, так и планирования программы антимикробного лечения, целесообразно под­разделение гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости на 2 ка­тегории: неосложненные и осложненные инфекции. При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки распростра­ненного перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. В эту группу патологических состояний включены: травматические перфо­рации кишечника, перфорация язв желудка или двенадцатиперстной киш­ки в первые часы от момента прободения, острый холецистит без перито­нита, острый аппендицит без деструкции червеобразного отростка и пери­тонита, абсцедирования или распространения инфекционного процесса на другие органы. В этих случаях не требуется длительная антимикробная терапия после операции, назначение антибиотиков носит профилакти­ческий характер. Иногда во время операции сложно сразу же оценить ситуацию. Так, при наличии перитонеального экссудата при остром флегмонозном аппендиците часто трудно прове­сти грань между локальной контаминацией и местным бактериальным инфицировани­ем, что возможно лишь только при ретроспективной оценке ситуации. В этой связи мы считаем важным подчеркнуть, что деструктивные формы аппендицита при обнаруже­нии хотя бы незначительного объема перитонеального экссудата на операции сопровож­даются массивной контаминацией брюшной полости ассоциациями факультативных грамотрицательных микроорганизмов с различными анаэробами группы Bacteroides и Clostridium . Поэтому воспалительные и деструктивные поражения дистальных отде­лов тонкой кишки, червеобразного отростка и толстой кишки необходимо рассматри­вать как потенциально осложненную категорию внутрибрюшной инфекции. Это же относится и к трансмуральному некрозу стенки кишки вследствие эмболии/тромбоза мезентериальных сосудов или связанному с непроходимостью кишечника, которые уже в ранние сроки заболевания, еще до развития признаков гнойного перитонита, также можно отнести к осложненным формам внутрибрюшной инфекции. Особенностью осложненных инфекций брюшной полости является распространение инфекции за пределы зоны возникновения - развитие перитонита и системной воспалительной реакции. Так, при перфорации гастродуоденальных язв через несколько часов перитонеальный экссудат содержит грамотрицательные факультативные и облигатные анаэробы. Перфорация тонкой или толстой кишки спустя 2 часа приводит к инфици­рованию брюшной полости грамотрицательными факультативными бакте­риями и анаэробной облигатной микрофлорой, грамположительными кок­ками и палочками, что сопровождается развитием перитонита. При остром холецистите, осложненном перипузырным абсцессом и неограниченным перитонитом, характер микрофлоры становится практически идентичным микробному пейзажу толстой кишки. Вместе с тем одни лишь временные интервалы в развитии инфекции брюшной по­лости являются относительными критериями дифференцирования осложненной и неосложненной внутрибрюшной инфекции. В то же время, диагностика инфекции брюшной полости или забрюшинного пространства не может основываться только на результатах бактериологического анализа. Так, если операция выполнена в первые часы после перфорации стенки кишечника, то микробиологические данные будут от­ражать лишь характер микрофлоры перфорированного органа. В поздние сроки, неза­висимо от уровня повреждения желудочно-кишечного тракта, микробный спектр брюшной полости будет включать ассоциации аэробной и анаэробной флоры. Поэто­му всегда необходимо в первую очередь ориентироваться на клинические и интраоперационные данные. Осложнением абдоминальной хирургической инфекции следует счи­тать возникновение признаков синдрома системной воспалительной ре­акции, что по современным представлениям является клинико-патофизиологической основой сепсиса. Диагностические критерии системной воспалительной реакции - включают наличие не менее трех из четырех клинических признаков: § Температура тела более 38°С или ниже З6°С; § Число сердечных сокращений не менее 90 в мин (за исключением па­циентов, страдающих заболеваниями, сопровождающимися тахикардией); § Частота дыхания свыше 20 в мин или рСО2 менее 32 мм Hg; § Количество лейкоцитов в циркулирующей крови более 12x109/л или наличие более 10 % незрелых нейтрофилов. Диагноз сепсиса основывается именно на выявлении инфекционной причины развития синдрома системной воспалительной реакции. Сепсис - динамический патологический процесс, начальные проявления которого могут быстро перейти в стадию полиорганной дисфункции/недо­статочности или септического (инфекционно-токсического) шока. Тяжелый сепсис характеризуется признаками дисфункции одной и бо­лее систем органов при наличии инфекционного очага и проявлений сис­темной воспалительной реакции. Органная дисфункция может включать признаки нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек, ЦНС, коагулопатию и т.д. Септический (или инфекционно-токсический) шок имеет четкую клини­ческую симптоматику - возникновение артериальной гипотензии (систо­лическое АД ниже 90 мм Hg), несмотря на адекватное восполнение объема циркулирующей крови, и требует для своей коррекции применения вазопрессоров. Абдоминальный сепсис в хирургической практике занимает особое мес­то. Эти особенности, определяющие диагностическую и лечебную тактику, могут быть сформулированы следующим образом. 1. Абдоминальный сепсис чаще всего возникает при многофокусных, крупномасштабных и/или распространенных источниках деструкции и инфицирования в брюшной полости и забрюшинном пространстве, топо­графия которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства. Поэтому источник (очаг) инфекции при абдоминальном сепсисе не всегда может быть радикально ликвидирован в один этап. 2. Длительно существующие синхронные (брюшная полость, желудоч­но-кишечный тракт, забрюшинное пространство) и «растянутые во време­ни» (метахронные) очаги инфекции: гнойная рана, пневмонический очаг, пролежни, катетеры, дренажи, тампоны - становятся источниками эндо­генного и экзогенного инфицирования при абдоминальном сепсисе. 3. Множественные источники инфицирования при всех формах абдо­минального сепсиса обладают мощным интоксикационным потенциалом, включающим, активацию медиаторов воспаления (цитокиногенез) образо­вание вазоактивных субстанций, эндотоксинов бактериальной природы и продуктов дисметаболизма организма. 4. Очаги деструкции и инфекции при абдоминальном сепсисе характе­ризуются как манифестирующим клиническим течением, так и оккульт­ной формой проявления. 5. Существенные трудности дифференциального диагноза между абак-териальным воспалительным процессом в тканях/органах и инфициро­ванным - гнойным процессом (панкреонекроз, дисбиоз, лекарственная бо­лезнь и другие системные заболевания). 6. Быстрое развитие потенциально фатальных проявлений сепсиса, септического шока и некорригируемой полиорганной недостаточности. 7. Обязательным компонентом лечебной программы абдоминального сепсиса является адекватная антибактериальная терапия. 8. Компетентная и целенаправленная антибактериальная терапия и анестезиологическое пособие являются не менее важным компонентом ле­чебной программы, чем хирургическое вмешательство и в стратегическом плане состоят в том, чтобы обеспечить больному «дожитие» до момента, когда хирургическая и лекарственная санация очага окажут переломное действие в динамике интраабдоминальной инфекции. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе Клиническая структура системной воспалительной реакции при пери­тоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока. Объективная оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной ин­фекцией необходима для анализа перспективных направлений, определе­ния объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без неё невозможно определение клинической эффективности различных направ­лений лечения, в том числе антибактериальной терапии. Кроме того, она имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клиничес­ких проявлений. Именно поэтому оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией включена в качестве обязательных критериев при исследовании эффективности антибиотиков, что отражено в норматив­ных документах Европы и США. Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985) и APACHE III (1991), предложенные американцами Knaus W.A . и соавт. (США). В Европе широ­ко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой французс­ких интенсивистов во главе с J.Le Gall (см. главу III). Большой практический интерес представляют две системы, специально разрабо­танные для оценки состояния больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью (ПОН). Эти системы просты в работе и дают четкие и легко воспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J.C. Marshall et al. в 1995 г. (Система оценки полиорганной дисфункции - Multiple Organ Dysfunction Score - MODS), учитывает нарушение 6 систем: дыхания: почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной. Однако оценка функции желудочно-кишечного тракта исключена из анализа, по­скольку, по мнению авторов, в последнее время стресс-кровотечения редко встречают­ся в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ полностью не соответствуют методологическим требованиям. Наряду с североамериканской системой MODS в Европе на согласительной кон­ференции общества интенсивной терапии в декабре 1994 г. была предложена другая система оценки тяжести состояния больных с сепсисом, опубликованная в 1996 г. (SOFA - Sepsis Related Organ Failure Assessment ). Система SOFA позволяет, во-пер­вых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и ле­карственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в кли­нические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность от­бирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного. Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических со­стояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т.д.). В связи с этим в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как « Sequential Organ Failure Assessment » («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка органной недостаточности в динамике»). Исследования, проведенные в факультетской хирургической клинике им. СИ. Спасокукоцкого, показали, что выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции при интраабдоминальной инфек­ции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оцен­ки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорган­ной дисфункции (MODS, SOFA). Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стра­тификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS. Клиническое значение и различия между шкалами оценки состояния больных (APACHE II, SAPS) и шкалами оценки полиорганной дисфунк­ции представлены в таблице 4.1. В таблицах 4.2 и 4.3 приведена характери­стика различных синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка с помощью интегральных шкал. Таблица 4.1. Характеристика различных синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка Шкалы оценки состояния больных -APACHE II , SAPS Шкалы оценки полиорганной дисфункции - MODS , SOFA Оценка риска летального исхода Оценка осложнения Цель - прогноз Цель - описание синдрома Достаточно сложны для практического использования Просты для практического применения Практически значимы для групп больных : не позволяют оценить прогноз отдельного больного Приемлемы для динамического наблюдения за больным Не дают возможности определить степень дисфункции /недостаточности отдельных систем и органов Позволяют оценить степень дисфункции /недостаточности отдельных систем и органов Таблица 4.2. Клинические синдромы системной воспалительной реакции при абдоминальном сепсисе Клинический синдром Число больных Летальность п % п % Сепсис - SIRS 3 15 6,0 2 13,3 Сепсис-SIRS 4 95 38,5 30 31,6 Тяжелый сепсис - 90 36,4 34 37,8 Септический шок (ИТШ) 47 19,0 29 61,7 Примечание: SIRS 3 - наличие 3 симптомов системной воспалительной реакции; SIRS 4 - наличие 4 симптомов системной воспалительной реакции. Таблица 4.3. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции Клинический синдром Тяжесть состояния, баллы APACHE II SAPS MODS SOFA SIRS3 9,3±3,3* 5,4±1,5* 4,3±0,4* 3,4+0,6 SIRS 4 13,6±2,8* 8,9±1,7* 6,3±1,2* 6,7±1,3* Тяжелый сепсис - 18,4+2,1* 13,2+1,4* 9,1±1,6* 8,9±1,2* Септический шок (ИТШ) 21,5+2,5* 17,6±1,3* 8,7+1,9* 8,2+1,1* *-р<0,05. Микробиологическая структура абдоминальной хирургической инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений Данные микробиологических исследований играют немаловажную роль для рациональной антибактериальной терапии абдоминальной ин­фекции в хирургии. Микробиологическая диагностика позволяет иденти­фицировать резистентные бактерии и своевременно оптимизировать ре­жим назначения антибиотиков: выделять возбудителей, в частности гри­бы, на которые антибактериальные препараты вообще не оказывают ника­кого действия. Исследования, проведенные как в нашей клинике, так и в других центрах, занимающихся проблемой абдоминальной инфекции, подтверждают ее полимикробный характер с возможным участием широ­кого спектра аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий (таблица 4.4). Таблица 4.4. Основные возбудители интраабдоминальных инфекций Грамотрицательные микроорганизмы Грамположительные микроорганизмы Анаэробы Е. coli Enterococcus spp. B.fragilis Klebsiella spp. Staphylococcus spp. Bacterioides spp. Proteus spp. Streptococcus spp. Fusobacterium spp. Enterobacter spp. Clostridium spp. Другие энтеробактерии Peptococcus spp. P.aeruginosa Peptostreptococcus spp. Основными возбудителями инфекционных заболеваний и осложнений у хирургических больных являются грамотрицательные бактерии, особое место среди которых занимают представители энтеробактерии ( E .coli , Proteus spp ., Klebsiella -Enterobacter -Serratia ), псевдомонады, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. В общей структуре гнойной инфекции при операциях на органах брюшной полости грамположительные микроорганизмы составляют одну треть. При внутрибрюшных абсцессах различной локализации установлено преобладание анаэробных микроорганизмов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами. В норме неспорообразующие анаэробы являются составной частью микрофлоры полости рта, кожных покровов, желудочно-кишечного трак­та, влагалища. Их патогенность резко возрастает в условиях иммунодефицитных состояний. Большое значение в развитии анаэробной инфекции имеет нарушение нормального природного синергизма между анаэробами и аэробами, что наблюдается при перитонитах и других интраабдоминальных гнойно-воспалительных заболеваниях, а также под влиянием длитель­ной антибактериальной терапии. Микробиологическая диагностика анаэробной инфекции трудоемка и доступна немногим лечебным учреждениям. Об участии анаэробов в раз­витии внутрибрюшных инфекционных процессов может свидетельство­вать ряд клинических признаков. Клинические признаки участия анаэробных микроорганизмов при интраабдоминальной инфекции: · Зловонный запах экссудата, содержимого абсцесса или раневого от­деляемого, связанный с образованием кислых продуктов метаболизма при участии анаэробов; · Газообразование, наиболее выражено в присутствии Clostridium spp ., од­нако может быть результатом влияния некоторых факультативных аэробов; · Некроз тканей в воспалительных очагах; · Окрашивание экссудата в черный цвет; · Локализация очага инфекции или оперативного вмешательства в ме­стах обычной колонизации анаэробов (ротоглотка, толстая кишка, органы малого таза у женщин). · Септический тромбофлебит и септическая эмболия сосудов печени характерны для участия в патологическом процессе бактероидов. Нормальная микрофлора толстой кишки характеризуется наиболь­шей бактериальной плотностью по сравнению с другими отделами желу­дочно-кишечного тракта. Количество микроорганизмов достигает 10 12/г кишечной массы. В толстой кишке количество анаэробных бактерий в 1000 раз превышает количество факультативных и аэробных микроор­ганизмов. Проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта (желу­док, тонкая, двенадцатиперстная кишка) содержат меньшее количество микроорганизмов с минимальной численностью анаэробных представи­телей кишечной микрофлоры. Перитонит, развивающийся в первые часы после травмы или перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, вызван ограниченным коли­чеством грампозитивной и грамнегативной факультативной микрофлоры. При больших сроках от момента повреждения гастродуоденальной зоны раз­витие синдрома кишечной недостаточности создает условия для появления и развития «толстокишечных» микроорганизмов в тонкой кишке. Развиваю­щийся в этих условиях перитонит характеризуется полимикробным инфици­рованием с идентификацией до 10-13 бактериальных культур. Следует отметить, что в микробиологической структуре интраабдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперацион­ном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значе­ние приобретают госпитальные штаммы возбудителей: коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер и псевдомо­нады. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резис-тентностыо к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных. Огромную проблему в этом отношении представляют мультирезистентные грамотрицательные микроорганизмы, устойчивые к большинству цефалоспоринов, уреидопенициллинам и аминогликозидам. Эффективны против этих возбудителей лишь карбапенемы, цефепим и амикацин. Микробиологическая диагностика в абдоминальной хирургии Результаты микробиологического исследования являются основой це­ленаправленного режима антибактериальной терапии. Корректность и до­стоверность этих дорогостоящих исследований зависит от соблюдения правил забора биологического материала. Некоторые клиницисты подвергают сомнению целесообразность всеобъемлюще­го микробиологического мониторинга при ведении больных с абдоминальными ин­фекционными процессами. Эти «скептики» выдвигают следующие аргументы: обыч­но назначаемая эмпирически антибактериальная терапия строится на оценке клини­ческой ситуации, интраоперационных находок и предварительно полученных данных по микробиологической структуре абдоминальной инфекции. Т.е., в целом такая тера­пия не «слепая», а в достаточной степени, направленная. Отсутствуют доказательства того, что смена антибактериального режима соответственно полученным через 1-2 дня данным бактериологических исследований способствует улучшению результатов лечения абдоминальной инфекции. Более того, если состояние больного улучшается на фоне проводимого лечения, то не возникает необходимости изменения схемы анти­бактериальной терапии в соответствии с бактериологическими данными. Если же в его состоянии отсутствует положительная динамика, то это повод, прежде всего, к по­иску недренированного очага инфекции, изменению хирургической тактики, а не к смене ранее назначенного антимикробного лечения. Кроме того, необходимо иметь в виду и, так называемую, культуральную резистентность микроорганизмов, которая объясняет выделение бактерий наиболее устойчивых к методам микробиологического анализа, а не тех, которые действительно играют приоритетную роль в запуске и под­держании абдоминального инфекционного процесса. В частности, основываясь на этом, ряд специалистов по хирургической инфекции считает патогенную значимость энтерококков при абдоминальном сепсисе минимальной, а частое выделение этих микроорганизмов является именно следствием высокой «выживаемости» и природ­ной резистентности ко многим антибиотикам. К причинам ложноотрицательных и ложноположительных данных микробиологических исследований следует отнести: • недостаточную точность культуральных методов оценки антибиоти-кочувствительности in vitro; • феномен «культуральной резистентности» бактерий; • ошибки при заборе материала и транспортировке его в лабораторию; • бактерицидное действие антисептиков, местных анестетиков, и препа­ратов, действующих на ЦНС, которые используют при анестезии (диазепам, например, подавляет рост грамотрицательных микроорганизмов Proteus spp .). В целом следует подчеркнуть, что микробиологические исследования нужны не только и не столько для «сверхэнтузиазма» в тестировании мате­риала, полученного от больного, сколько для мониторинга изменений структуры патогенов и их резистентности к антибиотикам, что необходи­мо для создания алгоритмов оптимальной антибактериальной терапии различных инфекционных процессов». Кроме того, микробиологические исследования являются основой для доказательных клинических испыта­ний эффективности различных антимикробных препаратов. Принципы антибактериальной терапии абдоминальной хирургической инфекции Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с абдо­минальной хирургической инфекцией - блокада системной воспалительной реакции на уровне его экзогенных микробных медиаторов. В клиническом смысле это, прежде всего предотвращение персистенции, генерализации и рецидива инфекционного процесса. Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хи­рургии включают следующие положения. 1. Антибактериальная терапия, являясь обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции, лишь до­полняет хирургическое лечение, но не заменяет его. 2. Антибактериальная терапия направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции. 3. Антибактериальная терапия является основным методом лечения экстраабдоминальных госпитальных инфекций (нозокомиальная пневмо­ния, уроинфекция, катетерная инфекция), при условии устранения причи­ны ее развития (санация трахеобронхиального дерева, гигиенические ме­роприятия, регламентированные законами асептики и антисептики и т.д.). 4. Антибактериальная терапия, в отличие от других видов лекарственной терапии, имеет определенную направленность - специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибактериального препарата зависит от его адекватной пенетрирующей способности в отношении инфицированных органов и тканей, т.е. от создания оптимальной концентрации в очаге воспаления или деструкции, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика. 5. При проведении антибактериальной терапии хирургической инфек­ции необходимо учитывать потенциальные побочные и токсические реак­ции препарата, а также тяжесть основной и сопутствующей патологии хи­рургического больного. 6. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом соотноше­ния стоимость/эффективность. Решающую роль для результатов комплексного лечения больного игра­ет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микроби­ологических данных у конкретного больного. Выбор эмпирической антибактериальной терапии базируется на сле­дующих факторах: 1) конкретная клиническая ситуация с учетом этиологии, локализации и длительности патологического процесса, что позволяет с определенной вероятностью определить микробиологическую структуру инфекции; 2) интраоперационные находки, в том числе характеристика перитоне-ального экссудата; 3) наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции; 4) микробиологический «пейзаж» отделения и клиники; 5)информация о резистентности возбудителей к антибиотикам. Значение эффективной эмпирической антибактериальной терапии подчеркивают данные, приведенные в таблице 4.5. Эти данные позволяют не только оценить влияние адекватного эмпирического выбора антибиоти­ков на результаты лечения абдоминальной инфекции, но и могут быть ос­новой анализа соотношения стоимость/эффективность проводимой тера­пии. Недорогой, но неадекватный режим антибиотикотерапии может не только сказаться на летальности больных, но и резко увеличить сто­имость госпитального лечения за счет удлинения его продолжительности, повторных операций и осложнений. Таблица 4.5. Влияние адекватности антибактериальной терапии на результаты лечения больных с перитонитом различной этиологии (п=480) Показатель Адекватный режим эмпирической терапии п=372 Адекватная смена режима п=41 Неадекватная смена режима п=67 Продолжительность лечения ( сутки) 10,9 14,8 19,0 Раневая инфекция (%) 13,2 14,6 16,4 Развитие интраабдоминальных абсцессов (%) 7,5 19,5 23,9 Повторные операции (%) 12,1 22 31,3 Летальность (%) 5,4 7,3 13,5 В абдоминальной гнойной хирургии стратегия антибактериальной те­рапии должна подчиняться закону двухэтапности с соблюдением прин­ципа так называемой деэскалации. Первый этап - максимально раннее начало лечения наиболее эффектив­ным антибиотиком или их комбинацией. Выбор определяется не возможны­ми микроэкологическими последствиями (индукция резистентности бакте­рий) у конкретного пациента, а зависит от тяжести его состояния, локализа­ции инфекции и предполагаемых возбудителей. Естественно, при отсут­ствии целесообразности не следует использовать препараты группы карбапенемов, цефалоспорины IV поколения, гликопептиды. Эти антибиотики должны оставаться в резерве для лечения нозокомиальных инфекций или у больных после предшествующей антибактериальной терапии. Однако в ряде клинических ситуаций - при перитоните, деструктивном панкреатите и тяжести состояния больного выше 13-15 баллов по APACHE II эти анти­микробные средства необходимо назаначать в первоочередном режиме. Второй этап - деэскалация - начинается после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности воз­будителя. Этот этап важен как для больного, так и для популяции в целом, поскольку имеет и экономическую, и экологическую значимость. Напри­мер, если лечение стафилококковой инфекции было начато дорогостоя­щим ванкомицином, а штамм оказался чувствительным к карбоксипенициллинам, терапию можно продолжить оксациллином. Целесообразность такого подхода очевидна, поскольку позволяет сэкономить денежные сред­ства и уменьшить риск индукции резистентности. Хирургическая абдоминальная инфекция в плане антибактериальной терапии представляет весьма сложную проблему вследствие полимикроб­ного характера, не всегда выявляемого при микробиологическом исследо­вании, и быстрой смены приоритетных возбудителей. Показания к антибактериальной терапии. Абсолютные показания; 1. Распространенные и отграниченные формы перитонита, 2. Деструктивный аппендицит, 3. Гангренозно-перфоративный холецистит, 4. Холангит с механической желтухой, 5. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (с длительностью заболевания более 6 часов), 6. Перфорация или некроз тонкой или толстой кишки различной этио­логии (с длительностью заболевания более 6 часов), 7. Кишечная непроходимость с признаками перитонита, 8. Инфицированные формы панкреонекроза. Назначение антибактериальных препаратов с лечебной целью у хирур­гических больных преследует следующие цели: · Лечение локализованных отграниченных воспалительных процессов в ранней стадии; · Лечение воспалительных и деструктивных процессов в поздней ста­дии с целью отграничения пораженного участка и создания антисептичес­кого барьера; · Предупреждение распространения инфекции и послеоперационных осложнений при оперативном вмешательстве в инфицированной области и создание оптимальных условий для заживления ран первичным натя­жением; · Лечение экстраабдоминальных инфекционных процессов. Выбор антимикробных препаратов. Основное требование при выбо­ре антибиотиков для лечения абдоминальной хирургической инфекции -высокая эффективность в отношении большинства этиологически значи­мых возбудителей: аэробных и факультативно анаэробных энтеробактерий и анаэробных микроорганизмов, особенно Bacteroides fragilis . Обладающие таким спектром действия антибиотики используются в режиме монотера­пии; антимикробные препараты, не активные в отношении анаэробной флоры - в виде комбинированной терапии. Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении абдоминальной инфек­ции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков. Антимикробные препараты для лечения абдоминальных инфекций Монотерапия - Амоксициллин/клавуланат - Ампициллин/сулъбактам - Пиперациллин/сулъбактам - Тикарциллин/клавуланат - Эртапенем - Имипенем/циластатин - Меропенем - Цефоперазон/сульбактам Комбинированная терапия - Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) + метронидазол (или клиндамицин) - Азтреонам +метронидазол - Цефуроксим + метронидазол - Цефепим + метронидазол - Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) + метронидазол Все аминогликозиды имеют выраженный нефротический потенциал и их применение у пожилых больных, при сопутствующих заболеваниях по­чек и полиорганной дисфункции, характерной для абдоминального сепси­са, сопряжено с риском усугубления почечной недостаточности. Практи­ческие врачи часто забывают корригировать дозы соответственно пока­зателям функции почек, а мониторный контроль концентрации амино-гликозидов мало доступен лечебным учреждениям. Предложена методика однократного введения аминогликозидов, кли­нический смысл которой, обоснован снижением накопления аминоглико­зидов в почечной ткани и области внутреннего уха, что уменьшает риск нефро- и ототоксичности этих препаратов. Метаанализ имеющихся дан­ных, а также ряд доказательных клинических исследований показали, что однократный режим введения аминогликозидов (один раз в день вводится суточная доза) обладает такой же эффективностью, как и обычный режим многократного введения, при этом снижается частота побочного действия антибиотиков (данные 2002 г.) Резистентность госпитальных бактерий к аминогликозидам нарастает с каждым годом, в том числе и в нашей стране, хотя чувствительность эшерихий, даже к гентамицину, сохраняется на достаточно высоком уровне. Уровень резистентности E.coli к гентамицину в России, по данным много­центрового исследования, составляет 13 %, а в Европе не превышает 7 %, даже в странах, не имеющих жесткой политики применения антибиотиков (Португалия, Испания). Хуже ситуация с клебсиеллами и, тем более, синегнойной палочкой. Весьма значимым является то обстоятельство, что аминогликозиды плохо проникают в воспаленные ткани, а их активность резко снижается в условиях ацидоза и низкого рО2. Кроме того, аминогликозидные антибиотики не достигают эффективной концентрации в ткани поджелудочной железы, что делает их назначение при инфицированном панкреонекрозе практически бессмысленным. Стандартное использование комбинированной терапии с аминогликозида-ми в некоторых клинических ситуациях может быть заменено монотерапией. Преимущества антибактериальной монотерапии существенны: 1. Уменьшение риска непрогнозируемого антагонизма антибиотиков; 2. Снижение риска взаимодействия с другими лекарственными препа­ратами; 3. Уменьшение риска токсического повреждения органов; 4. Снижение нагрузки на медицинский персонал. Эффективное проведение монотерапии в абдоминальной хирургии стало возможным благодаря внедрению новых антибактериальных препа­ратов широкого спектра действия - защищенных антисинегнойных пени-циллинов: пиперациллин/тазобактам, такарциллин/клавуланат, цефалоспорины III, IV поколений: цефоперазон, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам/цефепим и карбапенемов - имипенем/циластатин, меропенем. В типичных клинических ситуациях абдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, защищенные пенициллины), либо в комбинации с антианаэробным средством достаточно (табл. 4.6). Таблица 4.6. Сравнение клинической эффективности меропенема с комбинированным применением тобрамицина и клиндамицина при абдоминальной инфекции Клиническая эффективность,% Меропенем Тобрамицин/клиндамицин Общая для всех больных 97 94 Перитонит, связанный с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки 89 .87 Аппендикулярный перитонит 99 95 Аналогичные данные были получены и при исследованиях, проведен­ных в клинике факультетской хирургии РГМУ в лечении абдоминального сепсиса: цефепим в комбинации с метронидазолом был эффективен у 83 %, а меропенем — у 85 % больных с абдоминальным сепсисом. Нельзя использовать в качестве средств эмпирической монотерапии внутрибрюшной инфекции цефалоспорины I поколения, пенициллин, клоксациллин, антистафилококковые пенициллины, ампициллин, эритромицин, ванкомицин, аминогликозиды, азтреонам, полимиксин, цефуроксим, цефамандол, клиндамицин, карбенициллин. Особые проблемы представляет выбор антимикробных средств для ле­чения больных с тяжелым абдоминальным сепсисом (т.е. имеющих симп­томатику сепсиса с полиорганной дисфункцией/недостаточностью). Уста­новлено, что в этих случаях именно тяжесть состояния больных, оценивае­мая баллами выше 13 по шкале АРРАСНЕ II, является независимым фак­тором неэффективности терапии и летального исхода. Выбор антибиотиков в такой клинической ситуации ограничивается препаратами широкого антимикробного действия, обладающего опти­мальными фармакодинамическими и фармакокинетическими характерис­тиками и минимальными токсическими эффектами. Понятно, что в усло­виях полиорганной дисфункции, особенно почечной, весьма опасным яв­ляется применение аминогликозидов. Более того, при критическом состо­янии и высокой напряженности системной воспалительной реакции отри­цательную роль может сыграть даже вызываемый антибиотиками вторич­ный цитокиногенез (обусловленный высоким эндотоксин-продуцирующим потенциалом вводимых антимикробных препаратов). Минимальный риск вторичного цитокиногенеза связан с применением карбапенемов, защищенных пенициллинов, гликопептидов (ванкомицин, тейкопланин), цефепима и фторхинолонов. Исходя из этих предпосылок, современные рекомендации по лечению тяжелых форм абдоминальной хирургической инфекции с высоким рис­ком летального исхода включают следующие положения. В первую оче­редь рассмотрим режимы антимикробной терапии: Монотерапия • Имипенем/циластатин • Меропенем Комбинированная терапия • Фторхинолоны (ципрфлоксацин, пефлоксацин) + антианаэробный препарат (метронидазол или клиндамицин); • Цефалоспорины III (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон) + мет­ронидазол; • Цефепим + метронидазол. Комбинацию аминогликозидов с антибиотиками широкого спектра (карбапенемы, защищенные пенициллины, цефалоспорины III-IV поколе­ний) целесообразно применять в случаях этиологической значимости грамотрицательных возбудителей, продуцентов бета-лактамаз класса С - эшерихии, клебсиеллы, псевдомонады). В условиях послеоперационного и третичного перитонита, нозокомиального инфицирования, при которых увеличивается патогенная роль энтерококков, в терапию необходимо включать антибиотики целенаправленного действия (гликопептиды - ванкомицин, тейкопланин или линезолид). При наличии факторов риска развития инвазивного кандидоза в комплекс лечения целесообразно включать профилактическое назначение флуконазола. Факторами риска развития кандидоза являются: инфицированные формы панкреонекроза; перитонит, вызываемый перфорацией толстой кишки; несостоя­тельность анастомозов желудочно-кишечного тракта; третичный перитонит. Методы введения антимикробных препаратов. В неотложной абдо­минальной хирургии основным путем введения антибиотиков является парентеральный. Пероральные препараты назначают в дополнение к па­рентеральным. Это относится к режиму селективной деконтаминации ки­шечника, противогрибковым антибиотикам и производным имидазола. Кроме того, пероральный прием антибиотиков используется при так называемой ступенчатой антимикробной терапии — двухэтапное назначение антибиотиков, ког­да по мере улучшения клинического состояния больного осуществляют переход с па­рентерального на пероральный прием эквивалентного по эффективности препарата. Установлено, что при абдоминальных хирургических инфекциях ступенчатая те­рапия также эффективна, как и полный курс парентерального лечения. Преимущества ее очевидны и включают: снижение затрат в связи с меньшей стоимостью препаратов и отсутствие необходимости использования расходных средств для парентерального введения (шприцы, растворители, инфузионные системы), устранение риска ослож­нений парентеральной фармакотерапии. Ступенчатая антибактериальная терапия возможна лишь при определенных условиях, а именно: частичном регрессе симптомов системной воспалительной реакции (в частности снижения температуры тела ниже 38,5°С), восстановлении функции желудочно-кишечного тракта и хорошей переноси­мости пероральных препаратов. Для нее могут быть использованы антимикробные средства с высокой биодоступностью, т.е. способностью создавать в крови и тканях концентрации, эквивалентные, применявшемуся внутривенному антибиотику. Следует особо подчеркнуть, что ступенчатая терапия не должна быть инструмен­том «избыточно затянутого» курса антимикробного лечения. В большинстве случаев при отчетливом улучшении состояния больного и регрессе признаков системного вос­паления антибиотики просто следует отменить, не переходя на их пероральный прием. При заболеваниях средней степени тяжести внутримышечное введение с адекватным интервалом будет создавать эффективную концентрацию препарата в крови. Однако при тяжелом состоянии больных всасывание препаратов из мышц значительно нарушается вследствие ухудшения пер­фузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным способом введения антибиотиков будет внутривенный. Введение препаратов при катетериза­ции как центральных, так и периферических венозных сосудов с соблюде­нием техники и наиболее приемлемых растворителей достаточно безопас­но и редко сопровождается осложнениями. Ступенчатая антибактериальная терапия (в/в —> per os ) Препараты с высокой биодоступностью: • Фторхинолоны • Цефалексин • Цефрадин • Цефтибутен • Доксициклин • Амоксициллин/клавуланат • Клиндамицин • Метронидазол • Триметоприм/сулъфаметоксазол Представленные в литературе данные по эндолимфатическому и внутриартериальному введению антибактериальных препаратов при абдоми­нальной хирургической инфекции нельзя признать доказательными в отношении их эффективности, экономической выгоды, побочного дей­ствия и осложнений. Эффективность местного внутрибрюшного введения антибиотиков, орошения брюшной полости растворами антибактериальных препаратов также не подтверждается доказательными исследованиями. Более того, при таком введении антибиотиков невозможно реализовать основной по­стулат бактерицидного действия препарата - создание эффективной кон­центрации в инфицированной зоне, причем в течение определенного вре­мени. В ряде сравнительных клинических исследований убедительно по­казано отсутствие какого-либо влияния ирригации брюшной полости аминогликозидами, цефалоспоринами или хлорамфениколом на частоту послеоперационных инфекционных осложнений. В то же время примене­ние антибиотиков, не создавая достаточного бактерицидного эффекта в брюшной полости, может приводить к проникновению препарата в систем­ный кровоток, что при использовании токсичных антибиотиков (особенно аминогликозидов I поколения) опасно дополнительным повреждением органов. Учитывая эти обстоятельства, для местного применения (ороше­ние, промывание) целесообразно использовать лишь химические антисептики например, раствор диоксидина. Следует исключить применение для этих целей даже слабого раствора йодоповидона (бетадина), т.к. в экс­перименте установлено, что введение 1 % раствора йодоповидона в брюш­ную полость приводит к гибели животных. В зависимости от преимущественного пути выведения препаратов (по­чечная элиминация или метаболизм в печени (табл. 4.7), при наличии при­знаков недостаточности следует производить коррекцию доз. При наличии дисфункции или недостаточности печени дозы препаратов, подвергаю­щихся метаболизму в печени, следует уменьшить на 25-50 %. Оценка эффективности антибактериальной терапии. Клинико-лабораторные критерии эффективности антибактериальной терапии у хи­рургических больных включают: 1. Снижение температуры; Таблица 4.7. Выведение антибактериальных препаратов Преимущественно почками Преимущественно печенью Аминогликозиды Доксициклин Ванкомицин Клиндамицин Пенициллин Метронидазол Тетрациклины (кроме доксициклина) Пефлоксацин Триметоприм Сульфаниламиды Фторхинолоны (ципро-, офло-, ломефлоксацин) ломефлоксацин офлоломефлоксацин ) Рифампицин Хинолоны Цефоперазон Цефалоспорины (кроме цефоперазона) Хлорамфеникол Меропенем Эритромицин Имипенем/циластатин 2. Уменьшение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига; 3. Регресс других симптомов системной воспалительной реакции; 4. Улучшение показателей газового состава крови, возможность «отлу­чения от ИВЛ»; 5. Регресс абдоминальной симптоматики; 6. Элиминацию возбудителей из очага инфекции. Об окончательной эффективности антибактериальной терапии при абдо­минальной хирургической инфекции можно судить лишь при полном устра­нении всех исходных симптомов патологического процесса, что крайне слож­но у хирургического больного. Системная воспалительная реакция в после­операционном периоде может быть вызвана многими факторами, связанными с продолжающимся процессом в брюшной полости, появлением вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции (нозокомиальная пневмония, ангио-генное инфицирование, раневая инфекция), воздействием различных лекар­ственных средств (инфузионные среды, антибиотики, другие препараты). Только динамическое наблюдение за больным, комплексная оценка всей клинической картины, врачебный опыт могут помочь адекватно оце­нить эффективность антибактериальной терапии. При этом всегда необхо­димо следовать закону «опережающей и альтернативной настороженнос­ти» - сохранение системной воспалительной реакции на фоне компетент­ной и рациональной антибактериальной терапии должно побуждать не к смене режима назначения антибиотиков (хотя и об этом следует думать!), а к поиску сохраняющегося или вновь возникающего очага инфекции (в брюшной полости или вне ее). При отсутствии эффекта от проводимой терапии следует решить следу­ющие вопросы: 1. Существует ли источник инфекции? 2. Правильно ли выбран антибактериальный препарат? 3. Не присоединилась ли суперинфекция? При тяжелом сепсисе, наличии одновременно нескольких источников инфекции (желудочно-кишечный тракт, пневмонический очаг и т.д.) стой­кий терапевтический эффект нередко наблюдается при продолжительнос­ти антибактериальной терапии не менее 3-4 недель. Однако отсутствие каких-либо существенных изменений в более ранние сроки может свиде­тельствовать как о неадекватном хирургическом вмешательстве, так и не­адекватной антибактериальной терапии. Смена антибактериального препарата в процессе лечения. Необ­ходимость смены режима антибактериальной терапии может возникать: 1. В случаях получения данных о резистентности микрофлоры к анти­биотику, свидетельствующих о его неадекватном выборе; 2. При отсутствии клинического эффекта от терапии в течение 4 дней при условии, что адекватность выполненного хирургического вмешатель­ства не вызывает сомнений; 3. При повторной хирургической операции; 4. При убедительных микробиологических данных о появлении во время лечения штаммов микроорганизмов, устойчивых к выбранному препарату. Мероприятия при выявлении резистентных микроорганизмов. Раз­витие полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам серьезно ос­ложняет выбор эффективного препарата и является, как правило, резуль­татом нерациональной антибиотикотерапии. Следует еще раз подчерк­нуть, что комбинированная антибиотикотерапия показана при полимик­робной инфекции, выделении Ps. aeruginosa и метициллин-резистентных стафилококков. Предположение, что комбинация антибиотиков предотв­ращает образование резистентности бактерий, популярная с конца 40-х го­дов, в последнее время подвергнута серьезным сомнениям. Доказано, что профилактическое назначение комбинированной антибактериальной те­рапии целесообразно лишь в случаях распространения мутационной рези­стентности микроорганизмов. В этой связи необходимо отметить, что не­пременным условием контроля за резистентностью микроорганизмов является создание на базе хирургической клиники службы профилактики и лечения инфекции. В этом отношении основную роль играет рациональная политика при­менения антибиотиков, создание протоколов антибактериальной терапии, применяемых в конкретных лечебных учреждениях, ротационный режим назначения препаратов, оптимизация мониторной функции микробиоло­гических лабораторий. Следует признать бесспорным тот факт, что микро- организмам присуща адаптативность, и они будут приобретать новые ме­ханизмы резистентности к антибактериальным средствам. Основной мерой по предупреждению резистентности являются строгое соблюдение регламента антибактериальной терапии, включающего обо­снованный выбор ее режима. В первую очередь это относится к необосно­ванному применению препаратов резерва в качестве эмпирического режи­ма, использованию заведомо низких концентраций препарата. Соблюде­ние традиционных принципов асептики и антисептики в отношении дыха­тельной аппаратуры, сосудистых и мочевых катетеров является одним из основных мероприятий профилактики госпитальной инфекции резистент­ными штаммами бактерий. Продолжительность антибактериального лечения прежде всего, зависит от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции длительность терапии антимикробным препаратом не пре­вышает 5-7 дней. Критерии, на основании которых можно судить о достаточности анти­бактериальной терапии и возможности ее отмены включают: 1) стойкое снижение температуры до нормальных или субнормальных цифр, сохраняющееся не менее 2 суток; 2) стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции; 3) положительная динамика функционального состояния желудочно-кишечного тракта (восстановление моторики, возможность естественного питания); 4) эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных про­цессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция); 5) нормализация лейкоцитарной формулы. В тяжелых случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоми­нальный сепсис при перитоните и гнойно-септических осложнениях панкреонекроза) продолжительность антибактериального лечения с неодно­кратными сменами режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 недели. Прекращение лечения антибиотиками ни в коем случае не должно быть постепенным, с медленным снижением дозировок, т.к. такая тактика при­водит к рецидиву: так называемой инфекции низких дозировок. В таблице 4.8 представлена ориентировочная продолжительность тера­пии у хирургических больных. Причины неудач и пути оптимизации антибактериальной тера­пии. Проанализировав причины неудач антибактериальной терапии, мы рубрифицировали их следующим образом: • Антибиотики не действуют на возбудителей. Таблица 4.8. Продолжительность антибактериальной терапии у хирургических больных Заболевание, операция Продолжительность эффективной терапии Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (без перитонита) 48-72 час Проникающие ранения органов брюшной полости (первые 12 часов) 24-48 час О. холецистит 48-72 час О. холангит 3-7 суток Абсцесс печени 3-5 суток Дивертикулит 5-7 суток Катаральный аппендицит Однократная профилактика Деструктивный аппендицит 3-5 суток Перитонит До убедительного регресса ССВР Инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс или перитонит До убедительного регресса ССВР Рожистое воспаление До 3-4 недель Остеомиелит 10-14 суток • Недостаточная биодоступность препаратов в очаге инфекции и мес­тах диссеминации микроорганизмов. • Развитие побочных и токсических эффектов при применении анти­микробных средств. В первой группе неудач особое значение имеет то обстоятельство, что ан­тибиотики нередко назначают без учета обязательной полимикробной этио­логии с участием аэробов и анаэробов. Большую роль играет смена приоритет­ных возбудителей в процессе лечения хирургической инфекции и развитие антибиотикорезистентности в процессе лечения. Неудача терапии может быть связана и с вовлечением эндогенного механизма транслокации бактерий и развитием альтернативных очагов инфекции, например нозокомиальной пневмонии у больных перитонитом. Это обстоятельство, во-первых, расширя­ет и меняет спектр приоритетных возбудителей септического процесса, а во вторых, влияет на доставку антибиотиков в очаги инфекции. Установлено, что фракционная пенетрация антибактериальных препаратов в различные анато­мические зоны существенно отличается, и это ведет к значительному сниже­нию эффективной бактерицидной концентрации в очаге инфекции. Вторая группа неудач связана с недостаточной биодоступностью пре­паратов в очаги инфекции. Это может быть обусловлено: А. Неправильным режимом введения препаратов без учета их фармако-кинетических свойств; Б. Изменением фармакокинетики под влиянием инфузионной тера­пии, форсированного диуреза, синдрома «капиллярной утечки», примене­ния методов экстракорпоральной детоксикации; В. Дефицитом транспортных белков (альбумина); Г. Нарушением системного и регионарного кровотока, особенно в очаге инфекции; Д. Формированием защитных «ловушек» для микробов (микротром­бы, белковые отложения, микроагрегаты клеток). Последнее обстоятельство играет ведущую роль в появлении на фоне внутрибрюшной инфекции ангиогенных очагов инфекции, резистентных к проводимой антибактериальной терапии. Наконец, третья группа неудач связана с токсическим действием анти­биотиков, усугубляющим полиорганную недостаточность, характерную для абдоминального сепсиса у больных перитонитом и гнойно-септичес­кими осложнениями панкреонекроза. Все антибактериальные препараты в той или иной степени обладают выраженными побочными эффектами и органотоксичностыо. Ни одна клиническая ситуация не создает большей проблемы при выборе максимально эффективной и минимально токсич­ной антибактериальной терапии, чем это имеет место при хирургическом абдоминальном сепсисе. Кроме этих причин неудач антибактериальной терапии, основной детер-минантой ее неэффективности, особенно при хирургической интраабдоми-нальной инфекции и сепсисе, является опоздание со своевременным прове­дением комплексного лечения, и, прежде всего, хирургического вмешатель­ства. Антибиотики, как и хирургическая санация очага инфекции, уже не могут помочь больному на фоне полиорганного повреждения, вызванного развернутой и «деструктивной» системной воспалительной реакцией. Продолжить чтение Ещё прочитайте: Хирургу. Острый живот Хирургу. Методика распознавания главных признаков острого живота Хирургу. Обследование больных в экстренной хирургии Хирургу. Физикальное обследование Хирургу. Лучевые методы диагностики Хирургу. Предоперационная подготовка, анастезиологическое обеспечение и интенсивная терапия Хирургу. Методики анестезии Хирургу. Классификация абдоминальной хирургической инфекции Хирургу. Антибактериальная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции Хирургу. Профилактика хирургической инфекции Хирургу. Острый аппендицит Хирургу. Острый аппендицит | Патологическая анатомия Хирургу. Острый аппендицит | Клиническая симптоматика Хирургу. Острый аппендицит | Клинические проявления атипичных форм Хирургу. Острый аппендицит | Особенности диагностики Хирургу. Острый аппендицит | Лечение Хирургу. Острый аппендицит | Послеоперационный период Хирургу. Острый аппендицит | Особенности заболевания у беременных , детей и пожилых Хирургу. Ущемленная Грыжа Хирургу. Ущемленная грыжа. Этиология и патогенез Хирургу. Ущемленная грыжа. Клиника и диагностика Хирургу. Ущемленная грыжа. Хирургическое лечение Хирургу. Ущемленная грыжа. Отдельные виды ущемленных грыж Хирургу. Ущемленная грыжа. Послеоперационное ведение больного Хирургу. Острая кишечная непроходимость Хирургу. Острая кишечная непроходимость. Лечение Хирургу. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника Хирургу. Инфаркт кишечника. Клиническая семиотика Хирургу. Инфаркт кишечника. Лечение Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика Хирургу. прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение Хирургу. Острый холецистит Хирургу. Острый холецистит | Клиническая семиотика Хирургу. Острый холецистит | Лабораторная и инструментальная диагностика Хирургу. Острый холецистит | Хирургическое лечение Хирургу. Острый холецистит | Операции на внепеченочных желчных протоках Хирургу. Острый панкреатит Хирургу. Острый панкреатит | Классификация Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика Хирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностика Хирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностика Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика Хирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатита Хирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактика Хирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза Хирургу. Абдоминальная травма Хирургу. Абдоминальная травма | Клиника и диагностика Хирургу. Абдоминальная травма | Лечение Хирургу. Абдоминальная травма | Операция на поврежденных органах Хирургу. Абдоминальная травма | Послеоперационный период А Вы читали наши книги про: Судебная медицина Начать чтение книги "Судебная медицина" Биоэнергетика Начать чтение книги "Биоэнергетика" Наша библиотека работает для Вас!

© Медицинская библиотека уникальных книг, 2012. Все книги, статьи и материалы опубликованы на сайте исключительно для ознакомительного чтения. Права на литературу принадлежат авторам книг. При использовании материалов сайта указание источника Медицинская библиотека и ссылка на www.medbibl.ru обязательны. Полезно: сдать анализы на инфекции . Если вам дают на выбор гостиницы, выбирайте нашу и не пожалеете об этом! . Установка для производства - кровля из металлочерепицы. . Станки PROMA (Чехия): продажа ортопедических изделий.