|
В начало раздела
В начало статьи
Клиническая семиотика
Боли в животе - основной и наиболее яркий симптом болезни. Они носят крайне
интенсивный характер, сравнимый с таковыми при завороте тонкой кишки. Наиболее
жестокие боли наблюдаются в начале заболевания: в стадии ишемии, которая
продолжается 6-12 часов. Характерно отсутствие эффекта от применения наркотиков.
Некоторый обезболивающий эффект может наступить после введения спазмолитиков.
Показательно чрезвычайно беспокойное поведение больных. Вследствие нестерпимых
болей они кричат, не находят себе места, подтягивают ноги к животу, принимают
коленно-локтевое положение.
При осмотре обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов. У
больных с декомпенсированными пороками сердца усиливается их цианоз. Окклюзия
ствола верхней брыжеечной артерии вызывает повышение артериального давления на
60-80 мм рт. ст. (симптом Блинова). Пульс бывает замедленным. Язык остается
влажным, живот - мягким и совершенно безболезненным. Число лейкоцитов повышается
до 10-12х109/л.
В стадии инфаркта (обычно она начинается спустя 6-12 часов от начала
заболевания и продолжается в течение 12-24 часов) боли несколько уменьшаются
вследствие некротических изменений в стенке кишки и гибели болевых рецепторов.
Поведение больных становится более спокойным. Появляется легкая эйфория,
проявляющаяся в неадекватном поведении больных, обусловленная интоксикацией.
Артериальное давление нормализуется, пульс же, наоборот, учащается. Число
лейкоцитов повышается до 20-40x109/л.
В стадии перитонита (она наступает через 18-36 часов с момента артериальной
окклюзии) боли усиливаются при перемене положения тела, кашле, пальпации, что
связано с развитием воспалительных изменений в брюшной полости. Состояние
больных резко ухудшается в связи с выраженным эндотоксикозом, обезвоживанием,
нарушениями электролитного баланса, развитием метаболического ацидоза. Больные
становятся адинамичными, у некоторых появляется бред.
Особенностью клинического проявления перитонита при острых нарушениях
мезентериального кровообращения является более позднее, по сравнению с другими
формами вторичного перитонита, появление мышечного напряжения и симптома
Щеткина-Блюмберга. Они, как правило, возникают сначала в нижних отделах живота.
Что касается локализации болей, то для стадии ишемии характерно их расположение
в эпигастральной области или по всему животу, что связано с раздражением
верхнебрыжеечного и солнечного сплетений. В последующем боли сосредоточиваются
в зоне расположения пораженного участка кишки. В стадии перитонита начинают
преобладать боли по всему животу.
В начале заболевания рефлекторно возникает рвота желудочным содержимым. В
последующем она может повторяться. Диагностическое значение имеет факт
появления примеси крови в рвотных массах. Этот симптом выявляется при всех видах
острых нарушений мезентериального кровотока, когда поражается тощая кишка.
При инфаркте кишечника в отличие от кишечной непроходимости сохраняется
эвакуаторная функция кишечника. Более того, в ответ на ишемию кишечная трубка
отвечает спастическим сокращением. Происходит опорожнение сначала толстой, а
затем и тонкой кишки («ишемическое опорожнение кишечника»). У ряда больных в
стадии ишемии отмечается понос. Задержка стула и газов развивается уже в стадии
перитонита.
Очень важный признак - появление крови в испражнениях. Этот симптом возникает в
стадии инфаркта, но довольно часто сохраняется и в стадии перитонита. Выделения
из прямой кишки по виду напоминают малиновое желе.
В первые часы заболевания живот не вздут, конфигурация его не изменена, брюшная
стенка участвует в акте дыхания. Симметричное вздутие живота (обычно умеренное)
появляется в конечном периоде заболевания.
Для стадии ишемии достаточно характерно отсутствие болезненности при глубокой
пальпации живота. В стадии инфаркта выраженная пальпаторная болезненность
наблюдается у всех больных. Обращает на себя внимание несоответствие зоны
болезненности локализации спонтанных болей в животе. Так, при жалобах больных
на боли в эпигастрии болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной
области и/или левой половине живота. Инфаркту тощей и левой половины толстой
кишки сопутствует болезненность левой половины живота. При поражении
подвздошной и правой половины толстой кишки она выявляется в правом нижнем
квадранте либо во всей правой половине живота. В стадии перитонита болезненность
определяется уже при поверхностной пальпации, она сочетается с мышечным
напряжением и симптомом Щеткина- Блюмберга.
В стадии инфаркта появляется патогномоничный для заболевания симптом Мондора,
который заключается в пальпации инфарцированной кишки в виде инфильтрата
мягкоэластической консистенции без четких границ. Как правило, он наблюдается у
больных с формирующимся венозным инфарктом кишечника.
Ослабленная перистальтика выявляется в стадиях ишемии и инфаркта у большинства
больных. Характерным признаком считается полное отсутствие кишечных шумов в
животе, при этом над брюшной полостью выслушиваются сердечные тоны. К
сожалению, указанный симптом появляется лишь в терминальной стадии заболевания.
Важное значение имеет пальцевое ректальное исследование, поскольку довольно
часто оно позволяет обнаружить кровянистые выделения.
Диагностика
Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения в первую очередь,
должна строиться на анализе клинических проявлений. Она облегчается
использованием специальных методов исследования, в первую очередь, ангиографии и
лапароскопии.
Ангиографическое исследование является специфичным и наиболее объективным
методом диагностики этих патологических состояний. Исчерпывающие сведения
получают с помощью аортографии в двух проекциях (прямой и боковой) с последующей
селективной мезентерикографией. Наличие дефектов контрастирования и отсутствие
заполнения ствола и ветвей брыжеечных артерий подтверждают диагноз вне
зависимости от стадии заболевания. Таким путем окклюзия мезентериальных сосудов
может быть выявлена еще до развития инфаркта кишечника. С этих позиций данный
метод незаменим. К сожалению, использование его в экстренных ситуациях возможно
только в специализированных лечебных учреждениях.
Лапароскопия в настоящее время может быть проведена в большинстве хирургических
стационаров. Поэтому данному методу должна быть отведена особая роль при
подозрении на инфаркт кишечника. Всегда ли она необходима при подозрении на это
заболевание? Полагаем, что нет никакой необходимости прибегать к эндоскопии,
когда диагноз перитонита не вызывает сомнений. В такой ситуации его причина
должна быть уточнена во время экстренного хирургического вмешательства. Если у
хирурга имеются сомнения в необходимости неотложной лапаротомии, оправдано
использование лапароскопии. Выявляемые с помощью эндоскопии изменения кишки и
брюшной полости при острых нарушениях мезентериального кровообращения зависят
от характера и глубины поражения.
В стадии гангрены кишки и перитонита в брюшной полости определяется большое
количество мутного геморрагического выпота. Брюшина выглядит тусклой, серой,
видны фибринозные наложения. Петли кишечника паретичны, слегка раздуты,
коричневого, черного или зеленого цвета, в просвете их видна жидкость.
В стадии инфаркта лапароскопическая диагностика также обычно не вызывает
затруднений. В зависимости от того, формируется анемический или геморрагический
инфаркт кишечника, лапароскопические признаки отличаются. При анемическом
инфаркте петли кишечника приобретают сероватый цвет, их серозный покров
становится тусклым. В отдельных петлях могут прослеживаться вялые, поверхностные
перистальтические движения. В малом тазу и латеральных каналах появляется
небольшое количество желтоватой с оранжевым оттенком жидкости. При
геморрагическом инфаркте кишечника определяется значительное количество
кровянистого выпота. Стенка кишки красного цвета, отечная, отсутствует
перистальтика. При венозном инфаркте кишка становится багрово-красной,
значительно выражен отек ее стенки и брыжейки. По брыжеечному краю кишки могут
быть видны набухшие, темного цвета вены. Следует предупредить, что судить об
истинной распространенности ишемических расстройств, по данным лапароскопии,
довольно затруднительно, поскольку осмотр всего кишечника возможен далеко не
всегда.
В стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина остаются гладкой и
блестящей. Выпот отсутствует. Изменения кишечника не столь явны, они могут быть
выявлены только при самом внимательном обследовании. Петли кишок имеют
бледно-розовый с цианотичным оттенком цвет. Петли более яркой окраски сменяются
петлями гораздо более бледными, анемичными. При ишемии преобладают
перистальтические движения спастического характера. В момент прохождения
перистальтической волны появляется белесоватый оттенок ишемизированной петли.
Восстановление окраски в ней заметно запаздывает, пульсация краевых сосудов
исчезает. В этот период эндоскопический диагноз нарушения мезентериального
кровообращения в значительной мере носит вероятностный характер. В то же время
не следует дожидаться появления более отчетливых симптомов, так как время для
радикального оперативного вмешательства может быть упущено.
В качестве последнего этапа диагностики, особенно при обоснованном подозрении на
острое нарушение мезентериального кровообращения, мы считаем показанной
диагностическую лапаротомию.
Продолжить чтение
Хирургу. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника
Хирургу. Инфаркт кишечника. Клиническая семиотика
Хирургу. Инфаркт кишечника. Лечение
|
