|
В начало раздела
В начало статьи
Лечебная тактика
Тактика лечения больных с острым панкреатитом определяется
клинико-морфологической формой заболевания в соответствии с фазой развития
воспалительного и некротического процесса и степенью тяжести состояния
больного.
Острый интерстициальный панкреатит представляет собой абортивную форму
патологического процесса и не требует хирургического лечения. В доинфекционную
фазу эволюции заболевания лечение интерстициального панкреатита и стерильного
панкреонекроза построено на общих принципах интенсивной консервативной терапии,
включающей следующие кардинальные моменты: 1) подавление секреции поджелудочной
железы, желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) снижение ферментной токсинемии;
3) ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств; 4)
устранение гипертензии в желчевыво-дящих и панкреатических путях; 5) улучшение
реологических свойств крови и минимизация микроциркуляторных расстройств; 6)
борьба с гипоксемией; 7) лечение пареза желудочно-кишечного тракта;
8)купирование болевого синдрома.
Учитывая тяжесть состояния больных панкреонекрозом, обусловленную выраженной
системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью, а также
необходимость динамического клинико-лабораторного мониторинга, комплексную
терапию больным с деструктивным панкреатитом проводят в условиях отделения
интенсивной терапии и реанимации.
Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающей
переливание изотонических растворов, препаратов калия хлорида при гипокалиемии.
С целью детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного
диуреза. Поскольку при остром панкреатите возникает дефицит ОЦК за счет потери
плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной
плазмы, препаратов альбумина). Критерием адекватного объема инфузионных сред
служит восполнение нормального уровня ОЦК и гематокрит, нормализация уровня
центрального венозного давления. Восстановление микроциркуляции и реологии крови
достигается назначением реополиглюкина с тренталом.
Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной
железы, что, в первую очередь, достигается созданием «физиологического покоя»
строгим ограничением приема пищи в течение 5-7 суток. Эффективное снижение
панкреатической секреции достигается аспирацией желудочного содержимого через
назогастральный зонд, промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия).
С целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питье и
Н2-блокаторы желудочной секреции (фамотидин, ранитидин) или препараты
омепрозола. Для подавления секреторной активности органов
гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина -
октреотида ацетат, который является сильнейшим ингибитором базальной и
стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки,
регулятором активности процессов цитокиногенеза и спланхнического кровотока, что
наряду с цитопротективным эффектом препарата обусловливает его патогенетическое
применение в лечении больных панкреонекрозом. Октреотида ацетат используют в
суточной дозе 300-600 мкг/сутки при трехкратном подкожном или внутривенном
введении. Длительность терапии занимает 5-7 суток, что соответствует срокам
активной гиперферментемии.
Для ликвидации энзимной токсинемии в первые 5-7 суток активной гиперферментемии
применяют ингибиторы протеаз: апротинин (Контрикал) внутривенно ка-пельно:
начальная доза 350 000 АТрЕ (единица инактивации трипсина), последующие 140 000
АТрЕ через каждые 4 часа; апротинин (Гордокс) внутривенно капельно: начальная
доза 500 000 ЕД со скоростью 50 000 ЕД, затем каждый час дополнительно 50 000
ЕД. При улучшении состояния больного через 3 дня суточная доза составляет 300
000-500 000 ЕД.
С целью системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных
методов: плазмафереза, ультрафильтрации крови.
Инфицированные осложнения панкреонекроза в поздней фазе развития заболевания
остаются основными причинами высокой летальности. Поэтому проведение
рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции
имеет ведущее патогенетическое значение. Эффективная борьба с паралитической
кишечной непроходимостью (назогастральная аспирация, медикаментозная и
электрическая стимуляция моторики кишечника) является одной из мер традиционной
их профилактики, но основное значение принадлежит правильному выбору
антибактериального препарата и режима его введения.
Данные микробиологических исследований являются основой выбора антибактериальных
препаратов при панкреонекрозе, спектр действия которых должен охватывать
грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы -
возбудителей панкреатогенной инфекции. Это соответствует выбору эмпирического
режима антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. Важнейшей
детер-минантой эффективности действия антибиотиков является их способность
селективно проникать в ткани поджелудочной железы через гемато-панкреатический
барьер.
Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов,
создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром
действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. При отечном
панкреатите антибактериальная профилактика не показана.
Препаратами выбора, как для профилактического, так и лечебного применения,
являются следующие антимикробные средства: карбапенемы, це-фалоспорины III и IV
поколения+метронидазол; фторхинолоны+метрони-дазол; защищенные ингибиторами
пенициллины (пиперациллин/тазобак-там, тикарциллин/клавуланат). В схему
антимикробной терапии целесообразно включение режима селективной деконтаминации
желудочно-кишечного тракта (пероральное введение фторхинолонов, аминогликозидов
в комбинации с полимиксином М) и антифунгальных средств (флуконазол). Учитывая
однонаправленный характер динамики некротического процесса от стерильного к
инфицированному и часто многоэтапный характер хирургических вмешательств, для
эффективной антибактериальной профилактики и терапии следует предусмотреть
возможность смены выше представленных режимов антибактериальной профилактики и
терапии (подробнее режимы антибактериальной профилактики и терапии изложены в
главе IV).
Развитие метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реакций является
основанием для длительного проведения полноценного парентерального питания
(растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного
тракта у больных панкреонек-розом целесообразно проведение энтерального питания
(питательные смеси), которое осуществляется через назоеюнальный зонд,
установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путем, либо во время
хирургического вмешательства.
Продолжить чтение
Хирургу. Острый панкреатит
Хирургу. Острый панкреатит | Классификация
Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика
Хирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатита
Хирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактика
Хирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза
|
