Медицинская библиотека для мед. работников и студентов медицинских ВУЗов
	www.medbibl.ru Уникальная библиотека редких медицинских книг. Книги на нашем сайте Вы не найдёте в книжных магазинах и других популярных сайтах. Наша библиотека постоянно пополняется новой литературой, и каждый специалист в области медицины найдёт для себя что-то новое.
Главная Книги Статьи О нас

Разделы:   Аллергия   Хирургу   Здоровье			В начало раздела В начало статьи Хирургическое лечение панкреонекроза Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом ос­нованы на дифференцированом подходе к выбору оперативных вмеша­тельств в зависимости от фазы развития заболевания, клинико-морфологической его формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания. Различная степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и разных отделов забрюшинной клетчатки, а так­же факт их инфицирования определяют многообразие вариантов хирурги­ческой тактики (табл.11.4 и 11.5). Это касается показаний к операции, сро­ков хирургического вмешательства, последовательности применения транскутанных и лапаротомных методик, хирургических доступов, видов операций на поджелудочной железе и желчевыводящей системе, способов дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости, режимов повторных некр- и секвестрэктомий. Таблица 11.4. Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекроза Инфицированные формы панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс или их сочетание, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокис­та) независимо от степени полиорганных нарушений требуют оперативно­го лечения. В противном случае фатальный исход заболевания неизбежен. При стерильном панкреонекрозе, особенно ограниченном, операция является вынужденной мерой, когда исчерпан весь детоксикационный по­тенциал комплексных консервативных мероприятий. Поэтому основным принципом, который должен составлять основу тактики консервативного и хирургического лечения стерильного панкреонекроза, является позиция «наблюдай и жди». Показания к операции при стерильном (ограниченном и распростра­ненном) панкреонекрозе строго ограничены ситуациями сохранения или прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне комп­лексного консервативного лечения, включающего также лапароскопи­ческое дренирование брюшной полости и/или транскутанное дренирование жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗИ или КТ контролем. Таблица 11.5. Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза Характер гнойно-некротичес­кого очага Клинико-морфологическая форма Инфицированный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз + абсцесс Абсцесс или инфицированная псевдокиста Некротическая масса преобладает над экссудативным компонентом Некротическая масса соизмерима с экссудативной Экссудативный компонент преобладает над некротическим или последний минимален Сроки заболевания 1 -2 неделя 2-3 неделя 3-4 неделя и более Варианты хирургической тактики I этап Лапаротомия Транскутанное дренирование под УЗИ или КТ контролем Транскутанное дренирование под УЗИ или КТ контролем II этап При неэффективности транскутанных методов - лапаротомия III этап Транскутанное дренирование резидуальных очагов под УЗИ и КТ контролем Доступ Бисубкостальная или срединная лапаротомия ±синхронная люмботомия Одно- и/или двусторонняя субкостальная лапаротомия Внебрюшинный (люмботомия) или субкостальная лапаротомия Дренирование забрюшинного пространства «Открытый», реже «полуоткрытый» методы «Закрытый», реже «полуоткрытый» методы Оптимальные режимы некрсеквестр-эктомий «По программе» через 24-72 часа «По программе» через 48-72 часа «По требованию» Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панкре­онекроза, осложненные развитием ферментативного перитонита, явля­ются показанием к лапароскопической санации и дренированию брюш­ной полости. Лапаротомное хирургическое вмешательство, предприня­тое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в до-инфекционную фазу заболевания следует считать необоснованным ле­чебным мероприятием. Обсуждая показания к операции, необходимо руководствоваться всем комплек­сом клинических, лабораторных и, особенно, инструментальных визуализационных (УЗИ, КТ, лапароскопия) данных в динамике заболевания и консервативного лечения. В этих условиях основу наиболее прогностически точной и индивидуальной оценки степени тяжести состояния больного должны составлять интегральные систе­мы шкалы (в частности, APACHE II). Такой подход к выбору оптимальной хирурги­ческой тактики обеспечивает получение наиболее полной и достоверной информации о клинико-морфологической форме панкреонекроза, топографии некротического или гнойного очага, степени тяжести состояния больного, что позволяет на определенном этапе лечения дифференцированно использовать транскутанные, лапароскопические и традиционные методы оперативного лечения, выбрать оптимальный хирургический доступ, планировать последовательность интраоперационных манипуляций и рацио­нальный объем предстоящего хирургического вмешательства. Практика «сопоставле­ния» дооперационных клинических данных и интраоперационных находок позволяет в некотором смысле стандартизировать программу этапного хирургического лечения больного панкреонекрозом, что определяет эффективность всего комплекса лечебных мероприятий. При развитии инфицированного панкреонекроза, когда по результатам УЗИ и/или КТ установлено, что некротический компонент очага суще­ственно преобладает над жидкостным его элементом (либо последний вов­се отсутствует), а интегральная степень тяжести состояния больного не имеет тенденции к улучшению, применение транскутанных методов дре­нирования нецелесообразно. В свою очередь, при формировании инфици­рованного панкреонекроза в сочетании с абсцессом, когда область деструк­ции в забрюшинном пространстве соизмерима с жидкостным компонен­том гнойно-некротического очага, на первом этапе хирургического лече­ния могут быть использованы малоинвазивные технологии в виде транскутанного дренирования гнойно-некротического очага под УЗИ или КТ кон­тролем. Подобная тактика позволяет выполнить лапаротомное вмешатель­ство в отсроченном порядке (на 2-3 неделе заболевания и даже позже), когда создаются оптимальные условия для разграничения зон некроза, секвестрации и жизнеспособных тканей. Хирургическое вмешательство, выполненное в этих условиях, имеет существенные преимущества: 1 рас­ширяются возможности для одномоментной и эффективной некр- и секвестрэктомии; 2)отпадает необходимость в проведении большого числа этап­ных санационных операций; З) снижается риск развития аррозивных кро­вотечений; 4)повышается вероятность сохранения большей части жизне­способной поджелудочной железы и последующей экзо- и эндокринной функции органа. Транскутанное дренирование панкреатогенных абсцессов различной локализации в забрюшинном пространстве представляется оптималь­ным способом их хирургического лечения в тех ситуациях, когда объем некроза минимален или вовсе отсутствует, полость абсцесса не содержит замазкообразного детрита, провоцирующего постоянную обтурацию дренажей. Методы малоинвазивных хирургических вмешательств имеют не­сомненные преимущества также в тех случаях, когда формируются ограни­ченные жидкостные образования в различные сроки после лапаротомных операций, особенно после неоднократных санационных вмешательств. В то же время считаем необходимым предостеречь от преувеличения значи­мости транскутанных дренирующих вмешательств в качестве основного метода лечения тех форм инфицированного панкреонекроза, когда имеет­ся длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для дости­жения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства. Выбор хирургического доступа определяется локализацией и распро­страненностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки (т.е., в конечном счете, качеством методов визуа-лизационной диагностики). В современных условиях основными опера­тивными доступами являются (рис.11.1): 1)срединная лапаротомия; 2)двухподреберный доступ; 3)люмботомия. Двухподреберный доступ используют при распространенном стериль­ном или инфицированном панкреонекрозе, когда требуется широкая мо­билизация, декомпрессия и некр- и секвестрэктомия из парапанкреальной, обеих паракольных областей, предполагающих обширную секвестрацию и, соответственно, многоэтапные вмешательства в забрюшинном пространстве. Этот доступ обеспечивает оптимальные условия для наименее травматичной и широкой мобилизации селезеночной и печеночной флек­сур ободочной кишки, паракольных забрюшинных областей при некроти­ческой (или инфицированной) околоободочной флегмоне, позволяет со­блюсти законы отграничения свободной брюшной полости от забрюшинного пространства. Люмботомия обеспечивает внебрюшинный доступ лишь к определен­ному отделу забрюшинного пространства (к головке - справа или хвосту поджелудочной железы - слева), паранефральной клетчатке (справа и/ или слева), частично к зоне паракольного пространства соответствующей локализации). По этим обстоятельствам к изолированной люмботомии (без лапаротомии) прибегают при формировании ограниченных опреде­ленной зоной забрюшинной клетчатки инфицированных образований (аб­сцессы), которые предполагают активную и крупномасштабную секвестра­цию. Преимуществами этого доступа является изоляция зоны операции от свободной брюшной полости. Люмботомия может явиться существенным дополнением хирургического вмешательства, производимого из лапаротомного доступа, для создания оптимальных условий гравитационного дренирования областей забрюшинной локализации (параколон, паранефрия) и отграничения этих областей забрюшинного пространства от свобод­ной брюшной полости. При отсутствии полной информации о состоянии поджелудочной железы и других отделов забрюшинного пространства (по данным УЗИ или КТ) необходимо прибегать к срединной или двухподреберной лапаротомии. После выполнения лапаротомии основное внимание должно быть уде­лено оценке распространенности и характера поражения поджелудочной железы, всех отделов забрюшинной клетчатки, органов брюшной полости. Абсолютным признаком деструктивного панкреатита является наличие на париетальной и висцеральной брюшине, большом и малом сальнике пятен стеатонекроза желтого или белесоватого цвета, напоминающих капли рас­плавленной свечи. По характеру выпота, его количеству и локализации су­дят" о распространенности перитонита. В доинфекционную фазу заболева­ния серозный, желтоватый и прозрачный экссудат характерен преимуще­ственного для жирового панкреонекроза, тогда как насыщенный геморра­гического характера выпот в брюшной полости свидетельствует о геморра­гическом или смешанном панкреонекрозе. По распространенности (мест­ный или разлитой) и характеру (абактериальный или инфицированный) панкреатогенный перитонит классифицируют в соответствии с критерия­ми, рассматриваемыми в главе XIII. Наиболее полное представление о патоморфологии заболевания мож­но получить только после тщательной ревизии всех отделов поджелудочной железы, парапанкреальной, паракольной (справа и слева) и тазовой клетчатки, брыжеек тонкой и толстой кишки, желчного пузыря, а также по результатам микробиологического и ферментативного исследования экс­судата брюшной полости. Для характеристики распространенности некро­зов в забрюшинной клетчатке особое внимание необходимо обращать на инфильтрацию, имбибицию, некротическое поражение корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки, забрюшинной клетчатки по ходу левого и правого латеральных каналов, паранефрия с двух сторон, вплоть до клетчатки малого таза. Рациональным доступом в полость сальниковой сумки служит широ­кое рассечение желудочно-ободочной связки вплоть до уровня нижнего полюса селезенки по большой кривизне желудка (при воспалительной облитерации сальниковой сумки вследствие выраженного оментобурсита и парапанкреатита необходимо быть осторожным, чтобы не повредить стенку желудка, поперечно-ободочную кишку, ее брыжейку и сосуды, в частности, среднюю ободочную артерию). Если в некротический и воспа­лительный процесс вовлечена брыжейка поперечно-ободочной кишки, то она интимно прилегает к телу и головке поджелудочной железы. В этих ситуациях следует крайне внимательно и последовательно мобилизовывать нижний край поджелудочной железы от мезоколон, чтобы не нару­шить целостность инфильтрированной брыжейки. Не следует использо­вать доступ в сальниковую сумку через брыжейку поперечно-ободоч­ной кишки, так как это приводит к разгерметизации забрюшинного про­странства, что чревато развитием гнойного перитонита и повреждением сосудов мезоколон. Об ограниченном панкреонекрозе свидетельствует наличие очагов не­кроза (мелких или крупных) в одном отделе поджелудочной железы, нали­чие инфильтрации и таких же очагов некроза в прилежащем отделе пара­панкреальной области. При этой форме заболевания некротический про­цесс, как правило, не затрагивает параколона и паранефрия. Ввиду очаго­вого характера поражения поджелудочной железы и/или парапанкреаль­ной области потенциально не предполагается обширная секвестрация, а в фазу инфицированных осложнений наиболее вероятно развитие ограни­ченных форм инфекции - панкреатогенного абсцесса. В свою очередь, при некротическом поражении более одного отдела поджелудочной железы деструкция носит распространенный характер в забрюшинной клетчатке: по «левому», «центральному» или «правому» типу с формированием некротической (асептической) флегмоны соответ­ствующих областей в доинфекционную фазу заболевания и септической по характеру - в фазу постнекротических инфекционных осложнений. Признаками, свидетельствующими об инфицировании некротичес­ких тканей забрюшинного пространства, являются: наличие гнойного, мутного (типа «мясных помоев») со зловонным запахом выпота, который располагается либо свободно в сальниковой сумке, подпеченочном и поддиафрагмальном пространстве, либо пропитывает зоны некроза в подже­лудочной железе, парапанкреальной, паракольной, паранефральной клетчаточных пространствах. Некротические ткани черного, серого или зеленого цветов, дряблые на ощупь, истончены по типу «пергамента», с наложениями фибрина. В отдаленные сроки от начала заболевания (2-3 неделя) при расплавлении некротических тканей они имеют вид пластилиноподобных масс и клейкообразную консистенцию; при разделении и надавливании в этих зонах выделяется мутный экссудат, нередко вскры­ваются микроабсцессы в виде множе­ства «пчелиных сот». Для стандартизации оценки степе­ни распространенности поражения поджелудочной железы при панкреонекрозе может быть использована сле­дующая схема, разработанная в клини­ке Мейо (1998), позволяющая пред­ставить объем ее поражения в процен­тном соотношении (рис.11.2). При «центральном» варианте рас­пространенного панкреонекроза (не­крозы тела, перешейка, частично го­ловки и хвоста) выявляют преимуще­ственное поражение парапанкреаль­ной зоны, брыжейки поперечнообо дочной кишки. Для ревизии и декомпрессии парапанкреальной зоны вы­полняют рассечение брюшины по нижнему и верхнему контуру поджелу­дочной железы в области тела и частично хвоста с дигитальной мобилиза­цией ее по задней поверхности (рис.11.3). В идеальном варианте поджелу­дочная железа должна быть мобилизована в этих областях по верхнему и нижнему контуру по типу «ручки чемодана». При наличии некротических тканей преимущественно в головке и теле поджелудочной железы {«правый» вариант поражения забрюшинной клетчатки) наблюдается деформация выходного отдела же­лудка, двенадцатиперстной кишки, инфильтрация парадуоденальной зоны, печеночно-двенадцатиперстной связки, шейки желчного пузыря и брыжейки печеночного угла ободочной кишки в сочетании с очагами некроза, локализованными по ходу правого латерального канала. В этой ситуации важным приемом адекватной ревизии и декомпрессии этой области забрюшинного пространства является мобилизация две­надцатиперстной кишки по Кохеру, печеночного изгиба толстой киш­ки вплоть до рассечения брюшины по ходу правого латерального кана­ла (рис.11.4 - А, Б, В). При «левостороннем» (часть тела, хвост) варианте развития распро­страненного панкреонекроза с вовлечением в некротический процесс ле­вых областей паракольной, паранефральной жировой клетчатки доступ в забрюшинное пространство расширяют за счет рассечения селезеночно-толстокишечной, толстокишечно-диафрагмальной связок, париетальной брюшины левого латерального канала кнаружи от нисходящего отдела ободочной кишки с полной мобилизацией селезеночного угла поперечно-ободочной кишки. В этих ситуациях широкий доступ в эти зоны забрю­шинного пространства создает выгодные условия для полноценной де­компрессии, некр- и секвестрэктомии парапанкреальной клетчатки в об­ласти тела и хвоста поджелудочной железы, паранефральной зоны, что позволяет адекватно размещать дренажные конструкции в соответствии с правилами гравитационного дренирования, позади ободочной кишки и в дальнейшем осуществлять этапные ревизии и санации этой области, производить замену дренажей (рис. 11.4 - Г, Д, Е). В плане выбора объема хирургического вмешательства важно помнить, что зачастую по интраоперационным данным затруднительно объективно оценить глубину, распространенность панкреонекроза и достоверно раз­граничить некротическую и жизнеспособную ткани в поджелудочной же­лезе и различных отделах забрюшинной клетчатки. Опыт свидетельствует, что демаркационная линия становится явной лишь ко 2-3 неделе заболе­вания, а необоснованное расширение показаний к резекции поджелудочной железы неизбежно приводит к развитию тяжелого сахарного диабета и экзокринной недостаточности. Эти обстоятельства определяют трудности выбора адекватного объема операции на поджелудочной железе при раз­личных формах панкреонекроза. В зависимости от характера хирургических вмешательств, выполняе­мых на поджелудочной железе при панкреонекрозе, различают резекцион­ные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) и органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некр- и секвестрэктомия) виды операций. Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим показаниям. В случае полного (на всю толщу органа) некро­за в области хвоста и/или тела поджелудочной железы, стабильном со­стоянии больного абсолютно показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с селезенкой (или с ее сохране­нием). Необходимо еще раз подчеркнуть, что в условиях этапных про­граммируемых вмешательств лишь к моменту 3-4 этапной операции становится отчетливо видна граница демаркации, что позволяет выпол­нить атипичную резекцию поджелудочной железы в пределах ее нежиз­неспособности, а в ряде ситуаций и вовсе ограничиться некр- и секвестрэктомией, сохранив значительную часть органа. Выполнение резекции поджелудочной железы в ранние сроки заболевания (доинфекционная фаза), а также панкреатодуоденальных резекций при тотальном панкреонекрозе не рекомендуется ввиду крайне большого числа осложнений и высокой летальности. Важнейшим этапом оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом, является устранение патологии желчных путей. При деструктивном холецистите выполняют холецистэктомию, а при наличии признаков билиарной гипертензии проводят декомпрессию путем холецистостомии. В ряде ситуаций холецистостомия может быть выполнена под кон­тролем лапароскопии или транскутанно под контролем УЗИ. В фазу гнойных осложнений декомпрессию желчного пузыря, как правило, не производят. Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последователь­но, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяют железу из забрюшинной парапанкреальной клетчатки, осуществляя тем самым как бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную по­лость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреальной клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфи­цированного высокотоксичного выпота. Нецелесообразно проведение сальника на ножке позади поджелудочной железы в ситуациях распрос­траненного панкреонекроза и планируемых в дальнейшем этапных некр- и секвестрэктомий. Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление свободно лежащих некротических тканей в пределах по­гибших тканей) выполняют путем осторожной и дозированной дигитоклазии, чтобы избежать развития аррозивных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, что сопряжено с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно использование ва­куум-аспираторов. Наиболее частой причиной аррозивных кровотечений является некроз и/или травма селезеночных артерий и вен, верхне-брыжеечной вены в месте ее слияния с селезеночной коротких вен желудка, сосудов брыжейки поперечно-ободочной кишки. Кровотечение из магис­тральных сосудов останавливают лигированием сосуда с прошиванием синтетической нитью. Диффузную кровоточивость тканей в инфильтри­рованных и некротических зонах целесообразно устранять путем тугой марлевой тампонады. После выполнения этапа некр- и секвестрэктомии выполняют лаваж всех зон забрюшинной локализации физиологическим раствором с добав­лением 3 % раствора перекиси водорода. Брюшную полость промывают физиологическим раствором. В отношении адекватного размещения дренажных конструкций в забрюшинном пространстве следует сказать, что необходимо избегать их расположения и выведения вблизи крупных сосудистых стволов и стенок желудочно-кишечного тракта. Целесообразно использовать силиконо­вые дренажи, которые должны быть выведены в пояснично-боковых об­ластях таким образом, чтобы не вызывать их критического перегиба и из­лома, соответствовать правилу гравитационного дренирования. Обшир­ная экссудация и кровоточивость тканей, подвергнутых воспалению и некрозу, обязывает использовать многоканальные (активные) дренаж­ные системы. Дренажи Пенроза должны иметь латексное покрытие («си­гарный» дренаж), особенно в тех местах, где они соприкасаются со стен­кой полого органа. По современным представлениям выделяют несколько методов дре­нирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают усло­вия адекватного дренирования всех пораженных отделов забрюшинно-го пространства и брюшной полости в зависимости от распространенно­сти и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клет­чатки и брюшной полости. Методы дренирующих операций предпола­гают выбор определенных тактических режимов повторных некр- и сек­вестрэктомии: 1)этапных ревизий и санаций (некр- и секвестрэктомия) забрюшинного пространства, проводимых в программируемом режиме («по программе»); 2)неотложных и вынужденных релапаротомий («по показаниям», «по требованию») вследствие развивающихся осложнений в забрюшинном пространстве, зоне поджелудочной железы и органах брюшной полости. Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют как: «закрытые», «полуоткрытые» и «открытые». «Закрытые» методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дрена­жами в условиях наглухо уши­той лапаротомной раны (рис.11.5). Они показаны при ограниченных (мелко- и круп­ноочаговых) формах стерильно­го панкреонекроза, не предпола­гающих продолжительной и крупномасштабной секвестра­ции. По этим же обстоятель­ствам «закрытый» метод дрени­рования под контролем УЗИ и/ или КТ используют также при панкреатогенных абсцессах с минимальным поражением забрюшинной клетчатки. В после­операционном периоде через дренажные системы проводят лаваж очага деструкции и/или инфекции с использованием антисепти­ческих растворов. Контроль состояния очага дренирования при «закры­том» методе осуществляется по результатам УЗИ, КТ и фистулографии в динамике послеоперационного периода. При развитии осложнений (об­разование абсцесса, неадекватное дренирование) показана релапаротомия («по показаниям») или привлечение малоинвазивных транскутанных вмешательств. При распространенных стерильных и инфицированных формах панк­реонекроза процессы секвестрации, очищения и организации тканей забрюшинного пространства, как правило, растянуты во времени от 2-х до 8 недель от начала заболевания и характеризуются отторжением больших массивов некротических тканей с развитием выраженной системной вос­палительной реакции и полиорганных нарушений. В таких клинико-патоморфологических условиях, когда некротический компонент гнойно-вос­палительного очага существенно преобладает над жидкостным его элемен­том, «закрытый» метод дренирования забрюшинного пространства не эф­фективен. Поэтому обоснованным компонентом программы хирургичес­кого лечения больных с распространенным панкреонекрозом является ис­пользование методов «полуоткрытого» и «открытого» дренирования забрюшинной клетчатки с проведением повторных некр- и секвестрэктомий. «Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе (рис.11.6) предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых многока­нальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевыми «сигарными, пассивными» дренажами Пенроза (в отечественной литературе они чаще именуется резиново-марлевым тампоном). В этих ус­ловиях лапаротомную рану уши­вают наглухо, а комбинирован­ную конструкцию «твердого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза) дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях или люмботомные раны. Резиново-марлевые дренажные конструкции в условиях «полуот­крытого» и «открытого» метода лече­ния распространенного панкреонекроза выполняют следующие основ­ные функции: 1. Кратковременную дренажную функцию. По истечении суток дренаж Пенроза полностью утрачивает дре­нирующую способность, что обуслов­ливает его обязательное синхронное расположение с трубчатым многопросветным дренажом. 2. Продолженную каркасную функцию, что достигается выполнением всех поло­стей и карманов в забрюшинной клетчатке большими марлевыми салфетками, про­питанными мазью «Левомеколъ». В условиях «открытого» ведения операционной раны их замену производят каждые 24-72 часа при выполнении программируемых некр- и секвестрэктомий или перевязок под наркозом. При «полуоткрытом» методе дренажи Пенроза удаляют фрагментарно, подтягивая их ежедневно, начиная с 3-4 суток после операции. К моменту их полного удаления (через 6-7 суток) формиру­ются широкие раневые каналы, позволяющие эвакуировать в ходе этапных перевя­зок вновь образованные секвестры и детрит. В эти сроки «полуоткрытого» наружно­го дренирования в сформированный канал могут быть установлены другие трубча­тые дренажи, что значительно повышает эффективность дренирования гнойно-не­кротического очага. 3. Гемостатическую функцию при паренхиматозном диффузном кровотечении из сосудов малого диаметра. «Полуоткрытые» и особенно «открытые» методы дренирования забрюшинной клетчатки абсолютно показаны при стерильном и инфициро­ванном распространенном панкреонекрозе, «асептической» и септической флегмоне парапанкреатической, паракольной, паранефральной и тазовой областей забрюшинной клетчатки. Необходимо отметить, что «полуоткрытые» методы дренирующих операций при распространенных формах панкреонекроза, обладают сравнительно меньшей эф­фективностью дренирования, чем «открытые» дренирующие операции, поскольку не удовлетворяют основному принципу адекватного хирургического лечения об­ширного панкреонекроза - активного ежедневного контроля за гнойно-некротичес­кими очагами. Формирование сложных по топографии каналов «по тампонам», по­этапная замена их без визуализации всех зон некротического или гнойного очага чревата задержкой детрита и гноя, поддерживая тем самым системную воспалитель­ную реакцию. Как показывает практика, существенного повышения эффективности дренирующего потенциала «полуоткрытого» метода при распространенном панкре­онекрозе можно достигнуть, прибегая к выполнению этапных программируемых некр- и секвестрэктомий с использованием видеооптической техники и эндоскопи­ческого инструментария. Реализация адекватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается при использовании только программируемого режима оперативных вмешательств. Режим «по требованию» в этой ситуации не эффективен, он не имеет ни теоретичес­кого, ни практического обоснования. «Открытые» методы дренирующих операций, используемые ис­ключительно в хирургическом лечении больных с распространенным панкреонекрозом, лишены недостатков «зарытого» и «полуоткрытого» методов. «Открытые» дренирующие хирургические вмешательства включают два основных варианта тактических и, соответственно, тех­нических решений: 1)панкреатооментобурсостомию + люмботомию; 2)лапаростомию. Панкреатооментобурсостома в сочетании с люмботомией (рис. 11.7) является одним из технических решений принципа ретроперитонеостомии. Панкреатооментобурсостому формируют путем фикса­ции (или без нее) фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связ­ки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны (по типу операции марсупиализации псевдокисты под­желудочной железы). Установка дренажей Пенроза, пропитанных ма­зью «Левомеколь», в полость сальниковой сумки, в зоны мобилизован­ной парапанкреальной жировой клетчатки обеспечивает беспрепят­ственный доступ к этим областям при последующих этапных ревизиях. Некр- и секвестрэктомий выполняют в программируемом режиме под интубационным или внутривенным наркозом через каждые 48-72 часа. Продолжительность интервала между санационными вмешательствами и их кратность определяется активностью гнойно-воспалительного процесса в очаге деструкции и степенью тяжести состояния больного. При некротическом поражении паракольной клетчатки вплоть до апер­туры малого таза панкреатооментобурсостомию дополняют синхрон­ной люмботомией, через которую также выводят дренажи Пенроза и «сквозные» или двухпросветные силиконовые дренажи для активной аспирации экссудата. Оптимальным техническим вариантом подобного вмешательства представляется использование преимуществ двухподреберной лапаротомии. Силиконовые многопросветные или сквозные «активные» дренажи, «мягкие» дренажи Пенроза устанавливают в парапанкреальной области - по верхнему, нижнему краю поджелудочной железы или в ретропанкреальном пространстве. Брюшную полость (подпеченочное, поддиафрагмальное пространство, полость малого таза, латеральные каналы) дренируют гравитационными или «активными» силиконовыми дренажами, которые выводят через отдельные контрапертуры. Этапные программируемые некр- и секвестрэктомии проводят под общим нарко­зом в условиях операционной до полного очищения всех отделов забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, о чем свидетельствует появление грануляционной ткани. Как правило, к 3-4 этапной некр- и секвестрэктомии появляются признаки четкой де­маркации, очищения раневых поверхностей, наблюдается развитие грануляционной ткани, что позволяет программируемые вмешательства проводить в меньшем объеме (в виде перевязок) под внутривенным обезболиванием, интервал между операциями увеличивают до 3-4 суток. В эти сроки от момента первого вмешательства хорошо сформированные широкие каналы делают возможным ежедневную смену дренажей Пенроза и контролировать функцию трубчатых конструкций в отделении интенсив­ной терапии. На этом этапе лечения больного оптимальным является переход к вари­анту «закрытого» дренирования. Для этого на последней этапной санации выполняют хирургическую обработку операционной раны с иссечением ее краев, а в очагах пора­жения устанавливают «сквозные» или многоканальные («активные») силиконовые дренажи, которые выводят через контрапертуры, послойно ушивают наглухо лапаротомную и люмботомную раны. Такое техническое решение завершающего этапа про­граммируемых вмешательств позволяет предупредить формирование больших после­операционных вентральных грыж. В зависимости от динамики состояния гнойно-не­кротического очага число этапных санационных вмешательств может варьировать от 2 до 10 у одного больного. При инфицированном панкреонекрозе, осложненном развитием рас­пространенного (диффузного или разлитого) фибринозно-гнойного пери­тонита, прибегают ко второму варианту «открытого» дренирования - лапаростомии. В этой ситуации проводят дренирование не только верхнего этажа забрюшинного пространства, включая паракольную и/или паранефральную зоны, но и всех отлогих мест брюшной полости. При этом множе­ственные дренажи Пенроза выводят через люмботомную и/или лапаротомную раны. Края лапаротомной раны сближают лавсановыми лигатура­ми через все слои с определенным диастазом для обеспечения адекватного оттока перитонеального экссудата и снижения высокого внутрибрюшного давления (технические варианты лапаростомии и особенности ведения больных с распространенным перитонитом в условиях «открытого живо­та» описаны в соответствующей главе руководства). По мере регрессиро­вания перитонита, очищения забрюшинной клетчатки от лапаростомии переходят к варианту панкреатооментобурсостомии, а затем и «закрыто­му» дренированию. В последние годы используют методы лапароскопической панкреато-оментобурсоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием эн­доскопической техники хирурги выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости и далее с ис­пользованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр поджелудочной железы, ее абдоминизацию, некр- и секвестрэктомию и формируют панкреатооментобурсостому и/или люмбостому. В последующем выполняют этапные санации, а между операциями через дренажи проводят проточный или фракцион­ный лаваж полости сальниковой сумки. Представленные тактические подходы в хирургическом лечении боль­ных панкреонекрозом, включая традиционные лапаротомные вмешатель­ства, эндоскопические и транскутанные технологии, должны применяться по строго дифференцированным показаниям. Совершенствование тради­ционных методов хирургических (лапаротомных) операций, внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий показало, что они не являются конкурирующими, так как подчинены единой цели - обеспече­нию адекватных условий для устранения некротического и/или гнойного очага и должны быть использованы в их рациональном сочетании в зави­симости от конкретной клинической ситуации. Прогресс используемых в настоящее время методов хирургического ле­чения во многом определяется адекватностью этапов некр- и секвестрэктомии и последующего устранения резидуальных и реккурентных очагов не­кроза и инфицирования, что практически зависит не только от техническо­го решения конкретного метода дренирующей операции в забрюшинном пространстве, но и возросшими потенциальными возможностями анесте­зиологического и реаниматологического обеспечения. Неслучайно сред­ние сроки госпитализации (60 суток) и длительности пребывания в отде­лении интенсивной терапии (30 суток) эквивалентны при различных так­тических подходах. Изложенные принципы хирургического лечения подтверждаются данными систематизированного литературного анализа, показавшего, что в условиях применения «традиционных» методов хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза, летальность макси­мальная, тогда как при «открытом/полуоткрытом» дренировании забрюшинного пространства и тактике программируемых некр- и секвестрэктомий и использовании «закрытых» дренирующих операций она су­щественно ниже. В заключении необходимо подчеркнуть, что составляющие успеха ве­дения больных с острым панкреатитом и, особенно, стерильным и инфици­рованным панкреонекрозом должны включать современные представле­ния о неразрывной патогенетической сущности этих состояний, определя­ющих стратегию топической диагностики и тактику комплексного лече­ния в неотложной панкреатологии. Существует обоснованное мнение, что концентрация больных с панкреонекрозом в нескольких хирургических центрах, имеющих определенный опыт, квалифицированных специалис­тов и соответствующее оснащение, позволит кардинально улучшить ре­зультаты лечения острого панкреатита. Продолжить чтение Хирургу. Острый панкреатит Хирургу. Острый панкреатит | Классификация Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика Хирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностика Хирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностика Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика Хирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатита Хирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактика Хирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза А Вы читали наши книги про: Ваше здоровье Начать чтение книги "Ваше здоровье" Аллергия Начать чтение книги "Аллергия" Наша библиотека работает для Вас!

© Медицинская библиотека уникальных книг, 2012. Все книги, статьи и материалы опубликованы на сайте исключительно для ознакомительного чтения. Права на литературу принадлежат авторам книг. При использовании материалов сайта указание источника Медицинская библиотека и ссылка на www.medbibl.ru обязательны. Полезно: брекеты москва . . телефон Sony-Ericsson Satio обзор. . Модная шкатулка в виде кровати: шкатулки с автоподзаводом. Сувениры из бересты. . варикозное расширение вен нижних конечностей москва . . новости про пластика второго подбородка .