|
В начало раздела
В начало статьи
Инструментальная диагностика
На современном этапе развития методов изображения в хирургии для улучшения
диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используется комплекс
инструментальных методик, включающий данные ультразвукового исследования (УЗИ),
лапароскопию, компьютерную томографию (КТ), результаты транскутанных пункций
зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую
ретроградную панкреатохолангиографию. На основании результатов этих методов
обследования в динамике заболевания и лечения достигается четкая верификация
клинико-морфологических форм острого панкреатита.
УЗИ является доступным и малоинвазивным методом визуальной диагностики по
сравнению с другими инструментальными методами, что позволяет рекомендовать его
в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. УЗИ обеспечивает
оценку состояния поджелудочной железы, билиарной системы, брюшной и плевральной
полостей. При остром панкреатите УЗИ позволяет поставить точный диагноз в 40-86
% случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать
клинико-морфологическую форму острого панкреатита, характеризовать состояние
забрюшинной клетчатки. Недостатками метода являются малая информативность при
развитии пареза желудочно-кишечного тракта, что наблюдается в 25-30 %
наблюдений острого панкреатита.
Ведущими УЗ-признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров
головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность ее эхоструктуры и
неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в
парапанкреальной зоне и брюшной полости.
Привлечение методики измерения параметров гемодинамики в висцеральных сосудах,
плотности поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки позволяет повысить
специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе.
Диагностическая ценность этого метода в верификации форм панкреонекроза
существенно выше при формировании объемных жидкостных образований забрюшинной
локализации, абсцессов и псевдокист. Диагностическая значимость УЗИ в
дифференцировании интерстициального панкреатита и панкреонекроза существенно
ниже, чем КТ. Точность ультразвуковой диагностики в подтверждении диагноза
панкреонекроза возрастает при визуализации большого количества жидкости в
отлогих местах брюшинной полости, плевральных полостях. Значение метода трудно
переоценить в случаях дифференциальной диагностики острого панкреатита с острым
холециститом, осложненной аневризмой аорты и заболеваниями мочевыводящих путей.
В последние годы в клиническую практику внедрен метод эндоультразвукового
исследования, когда ультразвуковой датчик находится в просвете определенного
сегмента желудочно-кишечного тракта. Качество исследования поджелудочной железы
и холедоха существенно возрастает, что позволяет выявить микролитиаз и патологию
периампулярной зоны при билиарном характере заболевания.
Лапароскопия является важным и широко доступным лечебно-диагностическим
методом, особенно при подозрении на панкреонекроз. Современная
эндовидеоскопическая аппаратура позволяет расширить спектр диагностических и
лечебных манипуляций, проводимых у больных с острым панкреатитом. Высокая
диагностическая информативность видеолапароскопии ставит ее в ряд традиционных
методов диагностики острого панкреатита и перитонита неясной этиологии.
Используют два основных варианта видеолапароскопических вмешательств:
1)«газовая» («закрытая») видеолапароскопия; 2)«безгазовая» («открытая»)
лапароскопия.
Метод традиционной «закрытой» лапароскопии не позволяет непосредственно
осмотреть поджелудочную железу и все отделы забрюшинной клетчатки, оценить
распространенность поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства.
Вместе с тем при использовании лапароскопического инструментария в ряде ситуаций
возможно проведение осмотра полости сальниковой сумки. Современное техническое
обеспечение «открытой» лапароскопии, разработанное отечественными хирургами,
позволяет выполнить полноценную оментобурсоскопию с непосредственной оценкой
состояния поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки.
Лапароскопия показана для: 1)уточнения характера панкреонекроза - жировой,
геморрагический, смешанный; 2)оценки распространенности и характера
(абактериальный, инфицированный) панкреатогенного перитонита; 3)диагностики
сопутствующего деструктивного холецистита; 4)выявления источника перитонита
другой этиологии (перфорация полого органа, внутрибрюшное кровотечение, разрыв
аневризмы брюшного отдела аорты, инфаркт кишечника, острый холецистит),
требующего экстренного оперативного вмешательства; 5)выполнения
лапароскопической холецистостомии при гипертензии желчного пузыря; 6)проведения
санации и дренирования брюшной полости при панкреатогенном (абактериальном)
перитоните. В процессе лапароскопии обязательно исследование экссудата на
амилазу и микробиологический анализ.
При осмотре брюшной полости во время лапароскопии выявляют следующие признаки
отечного панкреатита: оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки,
«стекловидный» отек околопанкреатических связочных образований, гиперемия
брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Если при описанных признаках выявляют
стеариновые пятна жирового некроза белесовато-желтого цвета, расположенные на
париетальной и висцеральной брюшине, в структуре сальника, серозный,
«соломенного», цвета экссудат, то диагностируют жировой панкреонекроз. Для
геморрагического панкреонекроза характерно: геморрагическая имбибиция малого и
большого сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки, забрюшинной клетчатки
латеральных каналов, увеличение в размерах желчного пузыря, появление признаков
пареза желудка, тонкой и толстой кишок, значительное количество насыщенного
геморрагического выпота («сок чернослива») в брюшной полости.
Метод «газовой» и «безгазовой» лапароскопии позволяет выполнить декомпрессивные
операции на желчном пузыре (холецистостомия), а в ряде случаев проводить этапные
ревизии сальниковой сумки и парапанкреальной клетчатки, некр- и секвестрэктомии
через сформированную оментобурсостому, а также динамическую лапароскопию и
санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.
Компьютерная томография на сегодняшний день представляется самым чувствительным
методом визуального исследования («золотой диагностический стандарт» в
панкреатологии), дающим разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной
железы и различных областей забрюшинного пространства.
В сравнительном аспекте визуальной диагностики КТ, в отличие от УЗИ, позволяет
четко дифференцировать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от
жидкостных образований (абсцесс, псевдокиста) различной локализации,
представить информацию об их взаиморасположении, вовлечении в
воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых
структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
При соответствующей организации диагностического отделения метод КТ может быть
неоднократно использован для визуализационной оценки состояния забрюшинного
пространства в динамике заболевания и лечения, в том числе, для определения
рационального хирургического доступа, планирования объема хирургических
вмешательств, выполнения диагностических пункций некротических тканей и
жидкостных образований при подозрении на их инфицирование, для проведения
транскутанных дренирующих операций при различных формах панкреонекроза и его
осложнениях.
С учетом всех изложенных обстоятельств, КТ должна проводиться в динамике лечения
больного панкреонекрозом для получения необходимой информации о
распространенности патологического процесса и развития его осложненных форм.
Наиболее информативным и высокочувствительным методом в оценке
распространенности поражения поджелудочной железы является КТ с внутривенным
контрастным усилением. В основе метода лежит внутривенное введение 100-120 мл
йодорастворимого контрастного препарата с использованием инфузомата из расчета
3-4 мл/ сек. Отсутствие накопления контраста в определенных отделах
поджелудочной железы свидетельствует о ее некротическом поражении, что
позволяет с высокой точностью верифицировать степень и глубину
распространенности панкреонекроза и его топическую локализацию. Единственным
патогномоничным симптомом инфицирования при панкреонекрозе по результатам КТ
является визуализация газа в структуре некротических масс или ограниченных
скоплений жидкости. КТ с внутривенным усилением противопоказана больным с
почечной недостаточностью и аллергической реакцией на контраст.
КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от плотных
воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают дифференцирование
стерильного и инфицированного характера процесса. В связи с этим методами
ранней и специальной диагностики инфицированных постнекротических осложнений
является транскутанная пункция зон некроза под контролем УЗИ или КТ с
последующим бактериологическим исследованием полученного материала, включающим
немедленную окраску по Граму, бактериологический посев для определения вида
микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопическая
папиллотомия показаны при остром панкреатите с синдромом механической желтухи
и/или холангита с учетом визуализации при УЗИ расширенного в диаметре общего
желчного протока.
Метод магнитной резонансной томографии (МРТ) в последние годы получает свое
развитие в неотложной панкреатологии. Преимущества МРТ перед КТ при остром
панкреатите заключаются в лучшей дифференциации твердых и жидкостных
образований, локализованных в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, в
меньшей лучевой нагрузке на медперсонал. При всех преимуществах диагностического
исследования трудности транспортировки тяжелых пациентов и дороговизна
исследований ограничивает повсеместное применение КТ и МРТ в практике
хирургических стационаров и реанимационных отделений.
Рентгенологические диагностические методы не утратили своей значимости в
комплексе методов обследования больных с острым панкреатитом и, в первую
очередь, в дифференциальной диагностике острого панкреатита от перфорации
полого органа и механической кишечной непроходимости. При обзорной
рентгенографии органов брюшной полости неспецифическими симптомами острого
панкреатита являются: пневматизация поперечно-ободочной кишки, наличие небольших
по размерам уровней
жидкости в тонкой кишке. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить
плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафрагмы, чаще всего
синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки.
Продолжить чтение
Хирургу. Острый панкреатит
Хирургу. Острый панкреатит | Классификация
Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика
Хирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатита
Хирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактика
Хирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза
|
