|
В начало раздела
В начало статьи
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика острого панкреатита представляет сложную
клиническую задачу, поскольку основные проявления заболевания при развитии
деструктивных форм имеют плюривисцеральный характер. По этим причинам острый
панкреатит довольно часто приходиться дифференцировать с перфоративной язвой
желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, острым
холециститом, острой окклюзией артерий или вен мезентериального бассейна,
острым инфарктом миокарда.
Для перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в отличие от
острого панкреатита, характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При
этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите больные обычно
беспокойны. В отличие от панкреатита при прободении рвота не является
характерным симптомом. Диагностические сомнения удается разрешить при выявлении
свободного газа под куполом диафрагмы при выполнении обзорной рентгенографии
брюшной полости. Острый панкреатит трудно дифференцировать с прободной язвой
задней стенки желудка, когда содержимое желудка поступает в сальниковую сумку
или в случаях прободения язв малой кривизны в толщу малого сальника. Следует
отметить, что определение амилазы крови или мочи не имеет существенного
дифференциального значения при прободной язве, так как она в избыточном
количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость, а
затем резорбируется в кровь. Окончательно верифицировать диагноз можно при
проведении УЗИ и лапароскопии.
Картину острого панкреатита может симулировать обострение пенетрирующей язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует придавать
должное значение симптомам обострения язвенной болезни. Но при увеличении уровня
амилазы в крови или моче и симптомах острого панкреатита исключить его
практически не представляется возможным.
Острая кишечная непроходимость, так же как и острый панкреатит, характеризуется
острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При остром
панкреатите (панкреонекрозе) при вовлечении в процесс брыжейки тонкой и
поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии
механической кишечной непроходимости. Однако в отличие от панкреатита при
острой непроходимости кишечника боли преимущественно носят схваткообразный
характер, сопровождаются видимой на передней брюшной стенке перистальтикой
кишечника, которая носит звонкий и резонирующий характер (панкреатит
сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем, при кишечной
непроходимости может
наблюдаться амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего
значения. Окончательное решение возможно при выполнении обзорной рентгенографии
органов брюшной полости (выявление множественных уровней жидкости в кишечнике
при непроходимости). Для острого панкреатита характерным является пневматизация
толстой кишки, отсутствие «чаш Клойбера».
Известно, что наиболее трудным моментом дифференциальной диагностики острого
панкреатита (отечной формы) и острого аппендицита являются начальные сроки
заболевания, когда симптоматика заболевания выражена еще недостаточно, либо
червеобразный отросток расположен кзади - в поясничной области или около
желчного пузыря. Ключевыми моментами дифференциального диагноза в этих
ситуациях является лабораторная ферментная диагностика, ультразвуковое
исследование и лапароскопия.
Острый холецистит вызывает серьезные проблемы в дифференциальной диагностике с
острым панкреатитом при развитии симптомов распространенного перитонита. Как
правило, это лица старческого и пожилого возраста. В этой ситуации в пользу
острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественно локализация
болей в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку и плечо, пальпируется
болезненный увеличенный желчный пузырь, боли практически никогда не
локализуются слева, отсутствует указание на их опоясывающий характер. Вместе с
тем, необходимо помнить о том факте, когда панкреонекрозу может сопутствовать
развитие острого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы
разрешаются при выполнении ферментной диагностики, УЗИ и лапароскопии.
При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявления
соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной
мечется и стонет от боли, «не находит себе места», боли возникают внезапно в
верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются
многократной рвотой, ознобом, развитием синдрома желтухи, холангита и
динамической кишечной непроходимости. При этом определяется мышечное напряжение
и симптом Щеткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальным алгоритмом
дифференциального диагноза является ферментная диагностика, определение в крови
уровня билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы, АлАт, АсАт, УЗИ,
выполнение эндоскопической ретроградной холангиографии, папиллотомии с
экстракцией конкремента.
Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от острого
панкреатита возникает чаще всего у больных пожилого возраста, страдающих
сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в
животе нарастает быстро, как при перфорации гастродуоденальной язвы. Боль и
напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен
лейкоцитоз, достигающий 20-30 х 109/л. Иногда наблюдается стул с примесью
крови. Амилазурия и увеличение активности ЛДГ в целях дифференциальной
диагностики имеет относительное значение, поскольку повышается при некрозе
кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического
или ангиографического исследования.
Разрыв (расслоение) аневризмы брюшного отдела аорты, в отличие от острого
панкреатита, характеризуется острым началом заболевания, сопровождающимся
симптомами внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока: потерей
сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной
полости пальпируется объемное пульсирующее образование, над которым
выслушивается систолический шум. Аналогичных характеристик шумы выслушиваются на
бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешаются при выполнении УЗИ
аорты и органов брюшной полости, лапароскопии, ангиографического исследования.
Проведение дифференциального диагноза с инфарктом миокарда и острым
панкреатитом (панкреонекрозом) строится на основании анализа ЭКГ, исследования
биохимических маркеров острого повреждения миокарда (креатининфосфокиназа),
уровня амилазы крови и мочи, липазы крови. Следует помнить, что при тяжелых
формах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Т
во II и III отведениях, двухфазность волны Т в I и III отведениях), которые
отражают функциональные изменения в сердечной мышце. Если диагностические
сомнения не разрешаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.
В отличии от пищевой токсикоинфекции, для которой характерны симптомы острого
гастроэнтероколита, появление выраженных явлений интоксикации, пареза
кишечника, гипотензии и энцефалопатии позволяет заподозрить развитие
панкреонекроза. Решающим в трудных случаях является проведение полноценной
ферментной диагностики, УЗИ и лапароскопии.
Продолжить чтение
Хирургу. Острый панкреатит
Хирургу. Острый панкреатит | Классификация
Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика
Хирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатита
Хирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактика
Хирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза
|
