|
В начало раздела
В начало статьи
Клиническая семиотика
Основными симптомами острого панкреатита являются боль, рвота и метеоризм
(триада Мондора). Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное
время вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд,
алкоголя). Как правило, они носят интенсивный характер, без светлых
промежутков. Иногда больные даже теряют сознание. Наиболее типичной ее
локализацией является эпигастральная область, выше пупка, что соответствует
анатомическому положению поджелудочной железы. Эпицентр боли ощущается по
средней линии, но может располагаться преимущественно справа или слева от нее и
даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль реберного
края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый
реберно-позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер и создают
впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимущественном поражении
головки поджелудочной железы локализация боли может напоминать острый
холецистит, при поражении ее тела - заболевания желудка, а при поражении хвоста
- заболевания сердца и почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром может
приводить к явлениям коллапса и шока: профузный пот, снижение артериального
давления, тахикардия с ослаблением пульса.
Практически одновременно с болями возникает многократная, мучительная и не
приносящая облегчения рвота. Ее провоцирует прием пищи или воды. Несмотря на
многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного
(фекального) характера. В ряде наблюдений имеется диарея, связанная с выраженной
экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.
Температура тела в начале заболевания чаще имеет субфебрильный характер. При
развитии распространенных стерильных и разнообразных инфицированных форм
панкреатита отмечается гектическая лихорадка. В этой связи необходимо отметить,
что на основании выраженности симптомов системной воспалительной реакции можно
лишь условно судить о характере и распространенности деструктивного
панкреатита. Характерно поведение пациентов - они беспокойны, просят
обезболивающих средств. Важным и ранним диагностическим признаком острого
панкреатита считается цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен
на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота
(«околопупочные экхимозы») - как симптом Грея-Тернера, цианоз околопупочной
области - симптом Грюнвальда. В поздние сроки заболевания цианоз лица может
смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица - «калликреиновое
лицо». В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие
гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия.
При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. В
тяжелых случаях живот равномерно вздут, болезненен даже при поверхностной
пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят
нестерпимый характер. При пальпации поясничной области, особенно левого
реберно-позвоночного угла возникает выраженная болезненность (симптом
Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при
поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Как
правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота,
богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Весьма часто
наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в
проекции поджелудочной железы (симптом Керте).
Одним из признаков острого панкреатита является феномен отсутствия пульсации
брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и
отека забрюшинной клетчатки - симптом Воскресенского.
В случаях, когда процесс локализуется в сальниковой сумке, мышечное напряжение
выявляют преимущественно в надчревной зоне; когда процесс выходит за ее пределы
- параколон и тазовую клетчатку, а также на брюшину, появляется выраженное
мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Необходимо
помнить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части
поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными,
что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием
явлений перитонита. При поражении головки наиболее типичным является быстрое
развитие желтухи и гастродуоденального пареза.
При тяжелых формах острого панкреатита можно обнаружить притупление в отлогих
местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При
аускультации живота выявляют ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие
развития динамической паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного
перитонита.
Остановимся на особенностях клинических проявлений определенных
патоморфологических форм панкреонекроза в различные фазы заболевания.
Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит) является одним из промежуточных
вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клетчатке.
Клиническая картина представлена длительным болевым синдромом, субфебрильной
температурой 37,5- 38,0°С, пальпируемым в верхних отделах брюшной полости
болезненным инфильтратом, явлениями гастродуоденальной непроходимости.
Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки сопутствует распространенным
стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Это осложнение
панкреонекроза проявляется выраженной системной воспалительной реакцией,
появлением перитонеальных симптомов, стойким парезом кишечника, панкреатогенным
или инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью. При
инфицировании некротических тканей формируется септическая флегмона забрюшинной
клетчатки. Этому соответствует гектическая лихорадка, отек и боли в поясничной
области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные
метаболические нарушения.
Инфицированный панкреонекроз, имеющий в большинстве наблюдений распространенный
характер, формируется в ранние (на 1-2 неделе) сроки заболевания. Для этой формы
заболевания характерно сохранение или появление на фоне клинических и
лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной
реакции (гектическая температура, ознобы, гипотензия) и полиорганных нарушений.
Развитие септического шока у больных с тяжелым течением следует расценивать как
критическую степень тяжести состояния больного с инфицированным панкреонекрозом.
В такой ситуации патогномоничными проявлениями заболевания являются:
ак-роцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, «энзимные пятна» на коже,
гипергидроз, сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность. Характерны
одышка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт. ст., требующая
вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические
расстройства.
На 2-3 неделе от начала заболевания, когда некротический компонент
формирующегося гнойно-некротического очага несущественно преобладает или
соизмерим с жидкостным его элементом, на фоне комплексной интенсивной терапии
состояние больного остается стабильным или имеет тенденцию к улучшению, возможно
формирование следующей формы панкреатогенной инфекции - инфицированного
панкреонекроза в сочетании с панкратогенным абсцессом. Особенностью клинических
проявлений этой формы заболевания является стабильная тяжесть состояния
больного, сохранение гектической лихорадки, ознобов, умеренной тахикардии.
Характерно образование парапанкреатического инфильтрата, который пальпируется в
верхних отделах живота и мезогастральных областях.
Панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, абсцесс сальниковой
сумки, абсцесс забрюшинной клетчатки) является типичным «поздним» осложнением
ограниченного панкреонекроза, формирующимся на 3-4 неделе заболевания и в более
поздние сроки. Этому может предшествовать период «мнимого благополучия»,
протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, при
относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки
заболевания появляется гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный
инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных
нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают
редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается
гастродуоденальный парез, который проявляется рвотой. При его локализации в теле
и хвосте органа возможна локализация болей в пояснице, иррадиация болей в левую
половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита.
Псевдокиста поджелудочной железы формируется у больных панкреонекрозом спустя
месяц от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в
асептических условиях. Морфологически киста представляет собой скопление
панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное
близлежащими органами в виде капсулы-стенки. Жидкостные объемные образования
формируются в ранние сроки заболевания у 30-50 % больных. Клинически псевдокиста
характеризуется длительным болевым синдромом в эпигастрии, симптомами
дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объемного
пальпируемого округлого плотноэластического образования.
Продолжить чтение
Хирургу. Острый панкреатит
Хирургу. Острый панкреатит | Классификация
Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика
Хирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатита
Хирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактика
Хирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза
|
