|
В начало раздела
В начало статьи
Оценка степени тяжести острого панкреатита
Объективная оценка степени тяжести состояния больного с острым панкреатитом
должна проводиться у всех больных с первых суток госпитализации с целью
правильного выбора лечебной тактики. Исходная оценка тяжести острого панкреатита
подразумевает клиническую дифференциацию отечной формы заболевания от
панкреонекроза на основании данных физикального обследования брюшной полости и
степени их соответствия имеющимся полиорганным нарушениям (сердечно-легочной,
печеночно-почечной, церебральной, метаболической недостаточности).
Неосложненное (абортивное) течение острого панкреатита соответствует такому
варианту его эволюции, для которого не характерны симптомы выраженной системной
воспалительной реакции, расстройства системной гемодинамики; имеются минимальные
нарушения функции органов и систем, а улучшение состояния больного при
проведении комплексной консервативной терапии наступает в течение 12-24 часов.
В подавляющем большинстве случаев основной патоморфологической формой является
интерстициальный отек поджелудочной железы. Для отечной формы панкреатита не
характерны признаки перитонита, тогда как признаки гастродуоденального пареза
встречаются более чем у половины больных. На отечный панкреатит указывает
заметное несоответствие между выраженным болевым синдромом и легкими системными
расстройствами (незначительная тахикардия, нормотензия, нормальные показатели
общего анализа крови и биохимического анализа крови при гиперамилаз- и
липаземии, диастазурии). Следует помнить, что в ряде наблюдений ограниченный
(мелко- или крупноочаговый) панкреонекроз, не затрагивающий всю парапанкреальную
клетчатку, имеет схожие с интерстициальным панкреатитом клинические проявления.
В других ситуациях острый интерстициальный панкреатит, развившийся на фоне
продолжительной алкогольной интоксикации или декомпенсированных форм
хронического гепатита, цирроза печени, сахарного диабета, сердечной
недостаточности, манифестирует выраженным болевым синдромом и быстро
прогрессирующей полиорганной недостаточностью, что является причиной
диагностических ошибок, склоняющих хирурга к неоправданной операции в экстренном
порядке.
Для панкреонекроза характерны тяжелое или средней степени тяжести состояние
больного, выраженные системные воспалительные, волемические, гемодинамические и
полиорганные нарушения в сочетании с наличием локальных симптомов «острого
живота»: распространенный перитонит, стойкий парез желудочно-кишечного тракта.
Отличительными являются следующие симптомы: спутанность сознания, эйфория,
делирий, гиперемия лица, повышенная сухость кожных покровов и слизистых,
одышка с ЧДД более 20 в мин, ЧСС, превышающая 90 ударов в минуту (обычно ЧСС
«опережает» температуру на 20-30 ударов в минуту), гипертермия свыше 37,8°С или
менее 36°С, гипотония, олиго- или анурия, патологические изменения всего
лабораторного спектра исследований.
Глубокие изменения гомеостаза и, соответственно, тяжесть состояния больного с
острым панкреатитом, отражают следующие клинические показатели, представленные
в виде синдромов:
1. Респираторный: ЧДД более 26 в мин; РаО2 менее 65 мм рт.ст.;
рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых
(«шокового легкого») и экссудативного панкреатогенного плеврита.
2. Гемодинамический: ЧСС более НО уд. мин; систолическое АД менее 90 мм рт.ст.,
требующие применения вазопрессоров; снижение ОЦК более чем на 1,5 л (норма 4-4,5
л); повышение гемоглобина крови свыше 150 г/л и гематокрита свыше 50 % (норма 45
%).
3. Динамической кишечной непроходимости: многократная рвота, ослабление
(отсутствие) кишечных шумов; рентгенологические симптомы пневматоза
поперечно-ободочной кишки и ограниченной подвижности диафрагмы.
4. Перитонеалъный: напряжение и ригидность мышц передней брюшной стенки;
ферментативный (или гнойный) перитонит и/или геморрагическая имбибиция
забрюшинной клетчатки по данным лапароскопии.
5. Септический: лейкоцитоз более 16 х 109/л.; гипертермия свыше 38°С;
палочко-ядерный сдвиг влево более 10 %.
6. Гипер- или дисферментемии: гиперамилаз-/липаземия.
7. Печеночный: повышение уровня ЛДГ, АсАт и АлАт, общего билирубина,
гипопротеинемия.
8. Метаболический: гипокальциемия; метаболический ацидоз с дефицитом оснований.
9. Почечный: олигоанурия; азотемия, гиперкреатининемия.
10. Гемокоагуляции: гипер-/ гипокоагуляция, ДВС-синдром.
Среди значимых клинических симптомов панкреонекроза следует выделить синдром
полиорганных нарушений, панкреатогенного шока, перитонита и динамической
кишечной непроходимости, дис- и аферментемии, гипергликемии, гипокальциемии и
гемоконцентрации.
Второй этап углубленной оценки тяжести заболевания строится на анализе
определенного комплекса клинико-лабораторных критериев, составляющих структуру
интегральных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного
острым панкреатитом.
Наибольшей точностью в характеристике степени тяжести состояния больного с
острым панкреатитом является использование систем-шкал балльной оценки, которые
объединяют множество лабораторных критериев. Наиболее распространенными
системами являются шкалы Ranson и Imrie, Glasgow (табл. 11.2. и 11.3.) и APACHE
II (см. раздел, посвященный интенсивной терапии).
Таблица 11.2. Шкала Ranson (1974) для оценки степени тяжести больного острым
панкреатитом
При поступлении
Через 48 часов после госпитализации
Возраст > 55 лет.
Снижение гематокрита более чем на 10 %
Глюкоза крови > 11 ммоль/л.
Содержание кальция менее 2 ммоль/л.
Лейкоцитоз > 16x109/л.
Дефицит оснований более 4 мэкв/л.
ЛДГ > 350 IU/л.
Повышение концентрации азота мочевины более чем на 1,8 ммоль/л.
АсАТ > 250 IU/л.
Задержка жидкости > 6 л. РаО2 ниже 60 мм рт. ст.
Примечание: IU - международные единицы.
Наличие 3-х и более баллов по шкалам Ranson и Imrie наиболее характерно для
панкреонекроза. Несмотря на тот факт, что эти системы являются
стандартизированными шкалами, используемыми в панкреатологии, они имеют
ограниченное клиническое применение в связи с трудоемкостью биохимических
исследований и отсутствием возможности ее использования после 48 часов от
момента госпитализации больного. В свою очередь, шкала APACHE II, несмотря на
свою громоздкость, находит все большее клиническое применение благодаря своей
точности и высокой прогностической значимости. Значения APACHE II более 6
баллов служат признаком тяжелой формы острого панкреатита (панкреонекроза), а их
величина более 13 баллов свидетельствуют о фатальном развитии заболевания.
Использование этих шкал насто ятельно рекомендовано ведущими экспертами
Международного симпозиума по острому панкреатиту (1992) в качестве основных
систем объективной оценки степени тяжести состояния больного с острым
панкреатитом.
Таблица 11.3. Шкала Imrie (Glasgow) (1984) для оценки степени тяжести больного
острым панкреатитом
Критерии
Показатель
Возраст
> 55 лет
Лейкоцитоз
> 15х 109/л.
Глюкоза крови
> 10 ммоль /л.
Мочевина крови
>16 ммоль /л.
РаО2
< 60 мм рт.ст.
Кальций
< 2 ммоль /л.
лдг
> 600 IU/л.
АсАТ/АлАТ
>100 IU/л.
Альбумин
< 32 г /л.
Наиболее точными биохимическими маркерами в характеристике степени тяжести
заболевания являются: концентрация С-реактивного белка, лактатдегидрогиназы и
прокальцитонина в крови больного.
На третьем этапе детализированная оценка тяжести заболевания основана на
определении степени распространенности (ограниченный, распространенный) и
характера (стерильный, инфицированный) поражения поджелудочной железы,
забрюшинной клетчатки и брюшной полости при панкреонекрозе на основании анализа
результатов визуализационных (УЗИ, лапароскопия, КТ, МРТ) и транскутанных (под
УЗИ или КТ) методов инструментальной диагностики.
В большинстве наблюдений клинические границы между стерильным и инфицированным
панкреонекрозом (особенно при распространенном характере поражения поджелудочной
железы и забрюшинной клетчатки) размыты, что является причиной не всегда
обоснованного хирургического вмешательства в «раннюю», доинфекционную фазу
заболевания, либо, наоборот, приводит к запоздалой операции при несвоевременно
диагностированной панкреатогенной инфекции. В этой связи наиболее точным
способом верификации факта инфицирования является пункционная биопсия
жидкостных образований забрюшинной локализации под контролем УЗИ или КТ с
микроскопическим (немедленным) и бактериологическим (отсроченным) исследованием
материала. Чувствительность и специфичность метода пункционных диагностических
вмешательств под контролем УЗИ составляет, соответственно 88 % и 90 %. Он
малоинвазивен и безопасен (число осложнений минимально).
Продолжить чтение
Хирургу. Острый панкреатит
Хирургу. Острый панкреатит | Классификация
Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика
Хирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика
Хирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатита
Хирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактика
Хирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза
|
