|
В начало раздела
В начало статьи
Острый аппендицит | Особенности заболевания у беременных , детей и больных пожилого и старческого
возраста
Острый аппендициту беременных встречается в 0,7-1,2 % случаев, т. е. значительно
чаще, чем среди остального населения.
Это объясняется рядом факторов, способствующих возникновению воспалительного
процесса в червеобразном отростке: смещением вверх и кнаружи слепой кишки и
червеобразного отростка постепенно увеличивающейся маткой, вследствие чего
происходят перегибы и растяжение червеобразного отростка, нарушением его
опорожняемости, а также ухудшением кровоснабжения червеобразного отростка в
условиях изменившихся анатомических соотношений между органами. Немаловажную
роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою
содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Наконец, определенное
значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к снижению иммунитета.
Указанные факторы нередко приводят к тяжелому течению аппендицита,
заканчивающемуся деструктивным процессом, особенно на фоне второй половины
беременности. В свою очередь деструктивный аппендицит может привести к
прерыванию беременности и гибели плода. Это осложнение встречается при
аппендиците беременных в 4-6 % случаев.
Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков,
присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), наблюдается при
обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.
Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не
отличается от его течения вне беременности. Существенные отличия имеет лишь
аппендицит, осложняющий вторую половину беременности.
Прежде всего, обращает внимание невыраженность болевого синдрома, вследствие
чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, часто
возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного
аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало
болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации
червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего
значения, так как она нередко наблюдается при беременности вообще.
При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного
отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности (см.
рис. 5.2) Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во
второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области,
а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой
локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда
слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть
отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга,
Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен псоас-симптом
Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона.
Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов
умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до
12х109/л у беременных - явление физиологическое.
Дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и правосторонним пиелитом во
второй половине беременности представляет определенные трудности, так как
заболевания имеют много сходных черт: невыраженность болевого синдрома, высокая
локализация болей, наличие рвоты. Что же касается присущих пиелиту дизурических
явлений, то они могут наблюдаться и при остром аппендиците ввиду близкого
соседства червеобразного отростка и правой почки в поздние сроки беременности.
Объективное исследование живота указывает на наличие высоко локализованной
болезненности, при этом, поскольку илеоцекальный угол находится позади резко
увеличенной матки, симптомы раздражения брюшины могут долго не выявляться.
Существенно отличается лишь начало заболевания: известно, что аппендицит всегда
начинается с болей, а затем следует повышение температуры тела и рвота, тогда
как при пиелите заболевание начинается чаще всего с резкого озноба, рвоты,
повышения температуры, и лишь вслед за этим возникают боли. При внимательном
объективном исследовании удаётся заметить, что максимальная болезненность в
случае пиелита беременных находится ближе к поясничной области, тогда как при
аппендиците она выявляется в области боковой и передней стенки живота. Помочь в
правильной ориентации может пальпация живота в положении больной на левом боку;
в этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более
детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Немаловажным
является исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера!), при
котором можно обнаружить наличие пиурии как признака гнойного пиелонефрита, а
также ультразвуковое исследование, выявляющее изменения чашечно-лоханочной
системы правой почки. Вместе с тем, если сомнения остаются, больную лучше
подвергнуть операции, чем проводить консервативное лечение с риском развития
аппендикулярного перитонита. У беременных хирургическая тактика должна быть
более активна, чем у других категорий больных.
В отношении обезболивания у беременных правило остается тем же, что и вне
беременности: при любой форме острого аппендицита следует предпочесть общую
анестезию.
В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в первой половине
беременности пользуются разрезом Волковича-Дьяконова. Во второй половине
беременности этот доступ может быть неадекватен, поэтому его модифицируют по
принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез. Таким образом, в
последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости вследствие
значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху.
Целесообразно расширение разреза Волковича-Дьяконова за счет надсечения края
влагалища правой прямой мышцы живота.
Оперативная тактика при любой форме аппендицита беременных не отличается от
общепринятых принципов его лечения. Иначе говоря, здесь полностью сохраняют свое
значение особенности оперативной техники и методы дренирования брюшной полости,
принятые при различных формах острого аппендицита. Необходимо лишь соблюдать
максимальную осторожность при манипуляциях вблизи увеличенной матки, поскольку
ее травма может послужить непосредственной причиной выкидыша или преждевременных
родов. Из тех же соображений тампонаду брюшной полости проводят по самым
строгим показаниям: 1) при невозможности осуществить надежный гемостаз в
брюшной полости; 2) при вскрытии отграниченного периаппендикулярного абсцесса.
В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить
лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности.
Назначают строгий постельный режим, введение 25 % раствора сульфата магния по
5-10 мл 2 раза в сутки внутримышечно, введение токоферола ацетата в дозе
100-150 мг в сутки в виде инъекции 10 % масляного раствора по 1 мл 1 раз. При
отсутствии лабораторного контроля за гормональным фоном следует избегать
назначения гормональных препаратов (прогестерон и др.), так как в ряде случаев
передозировка их может дать противоположный эффект. Категорически
противопоказано введение прозерина и гипертонического раствора хлорида натрия
как средств, способствующих сокращению матки. По этой же причине не следует
применять гипертонические клизмы.
У беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого
перитонита. Летальность при этом осложнении остается очень высокой и составляет,
по данным различных авторов, 23-55 % для матери и 40-92 % для плода, причем
наибольшая летальность наблюдается в поздние сроки беременности.
Неблагополучные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных
породили крайний радикализм хирургической тактики. Считалось необходимым
выполнить следующий объем оперативного вмешательства: сразу же после вскрытия
брюшной полости произвести кесарево сечение, затем надвлагалищную ампутацию
матки, затем аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости. В настоящее
время, благодаря наличию мощных антибактериальных средств, в большинстве
подобных случаев удается не прибегать к кесареву сечению, а тем более - к
последующей ампутации матки. Необходимо подчеркнуть, что вопрос об объеме и
характере вмешательства при декструктивном аппендиците на фоне больших сроков
беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом, при
непосредственном его участии в оперативном вмешательстве. Кратко принцип
современной хирургической тактики можно сформулировать следующим образом:
максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в
отношении беременности.
В современных условиях при разлитом аппендикулярном перитоните у беременных
производят под общей анестезией срединную лапаротомию, эвакуацию гноя,
аппендэктомию, туалет брюшной полости и устанавливают дренажи. Операционную
рану зашивают наглухо. При доношенной или почти доношенной беременности (36-40
нед) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева
сечения, затем после ушивания матки и перитонизации шва производят аппендэктомию
и все дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.
Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при деструктивном
ее поражении, что изредка наблюдается в условиях разлитого гнойного перитонита.
Следует также учитывать, что при разлитом гнойном перитоните сократительная
способность матки значительно снижена. В связи с этим иногда после кесарева
сечения возникает опасность атонического кровотечения, единственным средством
борьбы с которым является немедленная ампутация матки.
Особого внимания заслуживает острый аппендицит в родах. В литературе существуют
разноречивые мнения о том, когда в подобных случаях нужно производить
аппендэктомию: до или после родоразрешения, предоставить ли роды естественному
течению или же произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию. По
этому поводу необходимо заметить, что хирургическая тактика при аппендиците в
родах зависит как от течения родов, так и от клинической формы острого
аппендицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине
катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать быстрейшему
естественному родоразрешению и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне
нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного или
перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную
деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую
деятельность. В условиях патологических родов нужно произвести одномоментно
кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме острого
аппендицита.
Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего
послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где
она должна наблюдаться как хирургом, так и гинекологом.
Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых.
Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет.
Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняется тем, что
червеобразный отросток имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему
опорожнению отростка, а также тем, что лимфоидный аппарат червеобразного
отростка в этот период жизни развит еще слабо.
Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено
недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми
пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника,
который не доходит до червеобразного отростка и таким образом не участвует в
создании отграничивающего барьера.
Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той
четкой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых.
Необходимо отметить, что дети до 10-летнего возраста, как правило, не могут
точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у
детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у
детей младшего возраста даже учащен. Характерной является поза больного ребенка.
Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на
правую подвздошную область, защищает ее от осмотра врачом. При осторожной
пальпации здесь нередко удается выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону
наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены
симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона.
Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых,
нередко она достигает и превышает 38°С. Количество лейкоцитов также повышено,
но оно редко превышает 20х109/л наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом.
При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают
внимания следующие заболевания: плевропневмония, острый гастроэнтерит,
дизентерия, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).
При дифференцировании плевропневмонии нужно учитывать, что это заболевание
характеризуется не только болями, распространяющимися в сторону живота, но и
кашлем, иногда с преходящим цианозом губ, крыльев носа и одышкой. Следует
напомнить, что у детей нормальное соотношение дыхания и пульса составляет 1:4,
и если
соотношение становится 1:3 или 1:2, то это скорее говорит в пользу острой
пневмонии. При плевропневмонии также можно выслушать хрипы и шум трения плевры
на соответствующей стороне грудной клетки.
При дифференцировании гастроэнтерита нужно учитывать, что это заболевание
начинается, как правило, не с болей в животе, а со рвоты и появления
характерного многократного водянистого стула; боли в отличие от острого
аппендицита присоединяются позднее. Кроме того, при гастроэнтерите они носят
резко выраженный схваткообразный характер, вслед за чем, нередко следует позыв
к стулу. Температура при указанном заболевании повышена, как и при аппендиците,
но число лейкоцитов нормальное или даже несколько снижено, нейтрофильный сдвиг
не выражен.
Необходимость дифференцировать острый аппендицит от дизентерии возникает чаще
всего в младшей возрастной группе. Здесь, прежде всего, играет роль анамнез, в
частности указания на то, что аналогичное заболевание появилось сразу у
нескольких детей, особенно в детских коллективах. Боли при дизентерии носят
четко схваткообразный характер и локализуются преимущественно в левой половине
живота, многократный жидкий стул нередко сопровождается примесью крови.
Максимальная пальпаторная болезненность определяется в нижних отделах живота
слева, симптомы раздражения брюшины, за редким исключением, не выявляются.
Температура тела при дизентерии нередко высокая (38,0-39,0 °С), число лейкоцитов
может быть повышенным без существенного нейтрофильного сдвига.
Для исключения геморрагического васкулита учитывают, что боли в животе при этом
заболевании вызваны множественными мелкими субсерозными кровоизлияниями и не
имеют четкой локализации. Помимо этого, внимательный осмотр кожных покровов
позволяет выявить наличие или остаточные явления геморрагической экзантемы на
симметричных участках туловища, конечностей, ягодичных областей. Следует также
обратить внимание на слизистую оболочку щек, подъязычного пространства, где
удается еще до появления сыпи на кожных покровах выявить наличие мелких
подслизистых кровоизлияний. Брюшная стенка при исследовании не напряжена, однако
симптом Щеткина-Блюмберга чаще всего резко выражен, живот вздут и равномерно
болезнен. При ректальном исследовании можно обнаружить кровянистое содержимое
кишечника. Температура тела порой достигает 38°С и выше, число лейкоцитов также
чаще всего повышено без существенного нейтрофильного сдвига.
В случае значительных затруднений в дифференциальном диагнозе, если отсутствуют
симптомы раздражения брюшины, допустимо динамическое наблюдение за ребенком в
течение 6-12 часов.
Вместе с тем следует помнить, что аппендицит у детей протекает значительно
более бурно, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания
развивается деструкция отростка. Исходя из этого, у детей хирургическая тактика
в целом должна быть более активной, чем у взрослых.
Всё это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у
детей нередко образуется уже на 2-й день заболевания. Поскольку у детей
червеобразный отросток относительно длинен, а сальник, наоборот короток и
брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образовавшийся
инфильтрат «непрочен» и не может служить надёжным препятствием для
распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана
даже при формирующемся (пальпируемом) аппендикулярном инфильтрате, тем более
что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет
особой трудности.
Аппендэктомию у детей всегда проводят под общей анестезией. В качестве
оперативного доступа используют разрез Волковича-Дьяконова, за исключением
случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная
лапаротомия.
В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически не сложна ввиду
отсутствия спаечного процесса и сращения червеобразного отростка с окружающими
органами. Порядок хирургических манипуляций при этом остается тот же, что и у
взрослых, за исключением обработки культи червеобразного отростка, которую у
детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола
тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей
первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ
аппендэктомии, при котором культю червеобразного отростка перевязывают не
кетгутом, а шелком или другой нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую
оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости.
Многочисленные клинические наблюдения доказали безопасность подобного способа
обработки культи червеобразного отростка, хотя у детей старшего возраста все же
лучше погружать культю, как и у взрослых, во избежание прочного спаяния с ней
кишечных петель, что может служить в последующем причиной кишечной
непроходимости. Операцию заканчивают глухим зашиванием раны и при
необходимости дренированием брюшной полости. В связи с тем, что у детей
червеобразный отросток располагается в брюшной полости более свободно, в
детском возрасте имеются большие основания для лапароскопической аппендэктомии.
Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста встречается
несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Число больных пожилого
и старческого возраста составляет около 10 % от общего количества больных
острым аппендицитом.
В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита. Это
обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой -
атеросклеротическим поражением его сосудов,
что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с
развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков
возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается
сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.
Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет
стертую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой
чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на
эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания.
Тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с
быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего
значения, поскольку в старческом возрасте имеется физиологическая тенденция к
замедленному опорожнению кишечника.
При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой
подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие
возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения
незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, выражен. Часто
оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского.
В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания, имеется
выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Температура тела даже при
деструктивном аппендиците повышается умеренно или остается нормальной. Число
лейкоцитов нормально, или повышено незначительно, в пределах 10х109 -12х109/л,
нейтрофильный сдвиг не выражен.
У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей среднего
возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется
медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в
правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных
болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальному диагнозу
между аппендикулярным инфильтратом и опухолью слепой кишки.
Своеобразие течения острого аппендицита у стариков заключается в том, что точное
распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции
затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем
более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При
выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у
больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями дыхательной и
сердечно-сосудистой систем
Продолжить чтение
Хирургу. Острый аппендицит
Хирургу. Острый аппендицит | Патологическая анатомия
Хирургу. Острый аппендицит | Клиническая симптоматика
Хирургу. Острый аппендицит | Клинические проявления атипичных форм
Хирургу. Острый аппендицит | Особенности диагностики
Хирургу. Острый аппендицит | Лечение
Хирургу. Острый аппендицит | Послеоперационный период
Хирургу. Острый аппендицит | Особенности заболевания у беременных , детей и пожилых
|
