Медицинская библиотека для мед. работников и студентов медицинских ВУЗов
	www.medbibl.ru Уникальная библиотека редких медицинских книг. Книги на нашем сайте Вы не найдёте в книжных магазинах и других популярных сайтах. Наша библиотека постоянно пополняется новой литературой, и каждый специалист в области медицины найдёт для себя что-то новое.
Главная Книги Статьи О нас

Разделы:   Аллергия   Хирургу   Здоровье			В начало Это интересно: Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика Хирургу. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника Хирургу. Обследование больных в экстренной хирургии Острый живот Выделение синдрома острого живота на современном этапе развития неотложной хирургии нуждается в обосновании. Определение понятия и его практическая значимость Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано - утверждать трудно. В отечествен­ной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге извест­ный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый жи­вот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обо­значение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдыва­ющую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснова­ние отступления от традиционного научного стиля. По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов опера­ции у 9 из 10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с пробод­ным аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв не уда­ется избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у большинства подобных больных может быть предотвращен. Вслед за книгой Мондора вышло в свет руководство по диагностике «острого живо­та» под редакцией известного отечественного хирурга Н.Н.Самарина, выдержавшее два издания (последнее в 1952 году). В нем требования к срокам операции ужесточаются: 6 часов, и не со времени госпитализации, а от появления первых признаков болезни, заста­вивших больного осознать опасность своего положения и обратиться к врачу. Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объек­тивные методы диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать в существо патологического процесса посредством тщатель­ного сбора анамнеза и использования собственного «тактильного та­ланта» (выражение Мондора) оказывалось жизненно необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и ане­стезиологического обеспечения операций? И если необходимо, то для каких целей? Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, констатировать, что не­удовлетворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости сохраняется и поныне, но главное - она поддерживается теми же причинами, что и прежде. Об этом свидетельствуют, в частности, результаты анализа оказания неотложной помощи больным с острой хирургической патологией в Санкт-Петербурге за период с 1991 по 2002 годы, проведенного службой главного хирурга комитета по здравоохра­нению Администрации города профессора А.Е.Борисова при активном участии Ассо­циации хирургов Санкт-Петербурга. Анализ убедительно показал, что прямая зависи­мость послеоперационной летальности от увеличения сроков госпитализации боль­ных и выполнения необходимого для них оперативного вмешательства, подтверж­дается объективными данными. Так, при ущемленных грыжах, кишечной непроходи­мости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпи­тализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность соответственно 2,8 %, 5,8 %, и 2,5 % (что в целом соответствует неплохим показателям в стране и в мире), а в случае поздней госпитализации и выполнения операции более, чем через сутки от начала заболевания, показатели летальности возрастали до 15,2 %, 14,8 %, и 21,6 %, соответственно. Правда, задержка госпитализации на длительный срок наблю­дается не столь часто, но главное - она встречается и служит основанием для разборов на лечебно-контрольных комиссиях. Важно отметить и тот факт, что необоснованная задержка хирургического лечения после госпитализации наблюдается достоверно реже в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных преимущественно на оказание неотложной помощи, по сравнению с небольшими городскими больница­ми, где настороженность относительно основных форм острого живота выражена в меньшей степени. При этом наибольшее количество врачебных ошибок связано с неэффективностью первичной диагностики. Такой вывод подтверждается материа­лами разборов 92 историй болезни пациентов, поступивших в хирургические стацио­нары города за 2000-2002 гг. и имевших смертельно опасные осложнения. Из 5 исто­рий болезни со смертельным исходом, разбиравшихся в связи с неадекватным лечени­ем, у троих больных основной причиной смерти явилась поздняя (более трех суток!) диагностика острой кишечной непроходимости. Запоздалое выявление ущемленной грыжи стало причиной смерти пожилого больного с ожирением, которого 26 часов ле­чили в хирургическом стационаре по поводу «спаечной болезни». У 6 больных леталь­ный исход наступил в результате неэффективной диагностики деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений. Среди больных, умерших после операции по поводу острого деструктивного холецистита, развившегося на фоне тяжелой возраст­ной общесоматической патологии, более 45 % поступили в хирургические отделения на вторые-четвертые сутки от начала заболевания. Представленная статистика отнюдь не уникальна. При объективном целенаправленном подходе подобные данные могут быть получены в лю­бом из регионов. В целом такое положение подтверждает целесообраз­ность и актуальность сохранения синдрома острого живота в качестве пер­вичной ориентировочной диагностической категории. Она позволяет раз­рабатывать и совершенствовать принципы ранней дифференциальной ди­агностики и на их основе формировать суждения по дифференцированно­му подходу к лечебной тактике, начиная с догоспитального этапа. Острый живот - не нозологический диагноз, а предварительная диаг­ностическая категория, однако она может быть использована в направ­лении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач. Цели и задачи дифференциальной диагностики острого живота на догоспитальном этапе Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, опре­деляет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов: • больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюш­ной полости; • больные, у которых без использования дополнительных, лаборатор­ных или аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клини­ческой несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения; • больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота; • больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеют­ся признаки осложнений, требующих хирургического лечения. На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической пато­логии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показы­вают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами пан­креатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непрохо­димость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в про­шлые годы «лидера» - острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объек­тивные причины. Прежде всего - использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произош­ло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, сис­тематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, не­рациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продук­тов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищевари­тельной системы. Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изме­нений, носящие временный характер и связанные с нерациональным рас­ширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему дру­гих неотложных состояний, к примеру, - острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного ле­чебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуа­ции и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока). Следует помнить, что использование диагностической категории «ост­рый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет ника­кой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному на иные клинико-патогенетические паралле­ли. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом стано­вится диагностическая эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными ле­чебными мероприятиями, направленными на устранение непосредствен­ной жизненной угрозы. Только на основе комплексной диагностики опре­деляется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота. Кроме перечисленных ранее нозологических форм, вошедших в офи­циальные формуляры, клиническая картина острого живота со всеми свойственными этой диагностической категории выводами относительно лечебно-диагностической тактики может наблюдаться и при других, более редких клинических формах. Такими заболеваниями могут быть неспеци­фические язвы тонкой или толстой кишок, осложнившиеся перфорацией стенки органа. Описаны неспецифические сегментарные флегмоны желуд­ка или кишечника, явившиеся причиной перитонита. Иногда за этим диаг­нозом скрывается заболевание, представленное в литературе как самостоя­тельная нозологическая форма - болезнь Крона. Имеются указания на про­стые (чаще) или гнойные (значительно реже) формы острого мезаденита в качестве причины синдрома острого живота. Причиной перитонита и соот­ветственно - синдрома острого живота могут служить также перфорации дивертикулов кишечника, врожденных (дивертикул Меккеля) или приобре­тенных (дивертикулез ободочной кишки). Такие перфорации имеют разную первопричину, но общий патогенез: они возникают обычно на фоне дивертикулита, вызывающего перифокальное воспаление. Воспаление стенки любо­го полого органа может и без перфорации обусловить клиническую картину острого живота, а перфорация усугубляет остроту синдрома. В известной мере обособленный раздел диагностики острого живота составляют внутрибрюшинные осложнения заболеваний женских половых органов - матки и ее придатков. Поскольку полостные структуры этих ор­ганов имеют сообщение с внешней средой, развивающееся воспаление рас­пространяется на брюшину малого таза даже без перфорации в свободную брюшную полость (гонококковые перитониты), вызывая симптомы остро­го живота. При перфорациях (разрывы кист яичников вследствие перекрута сосудистой ножки, прободение пиосалъпинкса или абсцессов яичников) острота синдрома возрастает. Несколько отличается клиническая картина острого живота при «спонтанных» (нетравматических) внутрибрюшных кровотечениях - при нарушенной внематочной беременности, разрывах патологически изме­ненных мезентериальных сосудов или перенхиматозных органов. Отличия обусловлены сочетанием двух ключевых патогенетических факторов -раздражения брюшины излившейся кровью и последствий нарастающей кровопотери. Поэтому совокупная клиническая оценка неотложной ситуа­ции усложняется. Существенные особенности имеет диагностика еще одной клиничес­кой формы острого живота, обусловленной острым нарушением мезентериалъного кровотока. Здесь различие клинических проявлений во многом определяется этиологическими факторами и патоморфологией, а также - стадией развития патологического процесса (степень ищемических расстройств в кишечной стенке, распространенность и выраженность вторичного вовлечения в процесс висцерального и париетального брю­шинного покрова). Данной клинической форме отведена специальная глава Руководства. В связи с синдромом острого живота нельзя обойти вниманием так на­зываемые первичные перитониты. Они встречаются не столь часто, пре­имущественно - в детской практике и развиваются как самостоятельное первичное проявление или локальный компонент моноинфекции. Отсут­ствие источника перитонита, обязательного для вторичного перитонита любой этиологии, значительно снижает выраженность клинических про­явлений, что затрудняет их распознавание при первичных перитонитах. В книгах и статьях, посвященных данной клинической форме, она обсужда­ется обычно в связи с пневмококковыми перитонитами, которым приписы­вается гематогенное происхождение при посредстве портального кровото­ка матери, туберкулезным перитонитом (если он развивается без деструк­тивных изменений во внутренних органах), либо - с так называемым «эссенциальным, криптогенным, идиопатическим» стрептококковым пери­тонитом. Последнему также приписывается гематогенное происхожде­ние. По клиническому течению, несмотря на нечеткую выраженность мес­тных клинических признаков, он отличается высокой летальностью, дос­тигающей 79 % (Мондор). Столь же нечеткими признаками синдрома ост­рого живота отличается третичный перитонит, представляющий собой один из возможных исходов вторичного перитонита. В отличие от первич­ного перитонита, развивающегося как специфическая моноинфекция, тре­тичный перитонит представляет собой своеобразную клиническую форму из разряда так называемых «оппортунистических» инфекций. Они вызы­ваются поливалентной эндогенной либо нозокомиальной микрофлорой, индуцирующей, несмотря на значительную вирулентность, относительно слабо выраженную местную воспалительную реакцию. Более подробно особенности третичного перитонита представлены в XIII главе. Краткая характеристика особенностей различных клинических (нозоло­гических) форм, сопряженных с синдромом острого живота, была необходи­ма для того, чтобы сформулировать ключевой подход к его диагностике. Диагностика острого живота как клиническая проблема догоспитального этапа Научно-технический прогресс оснастил клиническую медицину и осо­бенно хирургию новыми диагностическими и лечебными технологиями и соответствующей этим технологиям аппаратурой. Однако со временем проявилась и негативная сторона научно-технического прогресса. Она вы­разилась в том, что из обихода профессиональной деятельности врачей стали утрачиваться навыки использования физикальных методов первич- ной диагностики. В условиях крупных академических и университетских клиник, крупных городских и областных больниц они успешно заменяют­ся новыми технологиями. Поэтому даже в учебном процессе им сейчас уделяется меньше внимания. Дело пришло к тому, что и педагогический состав отдельных медицинских вузов стал формироваться из людей, имею­щих ущербное представление о существе диагностического процесса, не обеспеченного новой аппаратурой и компьютерной обработкой диагности­ческой информации. Как показывают материалы, представленные во вводной части главы, создавшееся положение особо болезненно сказывается на догоспиталь­ной диагностике острых хирургических заболеваний и их осложнений. Может быть, в статистическом выражении это выглядит и не столь яв­ственно, но конкретные факты демонстративно свидетельствуют о недопу­стимости сохранения сложившейся ситуации в массовом масштабе. Положение осложняется ещё и тем, что классические руководства по первичной диагностике острых хирургических заболеваний органов живота перестали издавать­ся, видимо, по причине невостребованности в век научно-технического прогресса, а если и публикуются, то чрезвычайно малыми тиражами. Так, тираж переиздания пере­водной монографии Г. Мондора издательством МЕДБУК совместно с «Гомеопатичес­ким центром» СПб в 1997 году составил всего 1000 (!) экземпляров. Это означает, что поступление монографий не обеспечивает потребности даже наиболее крупных пуб­личных библиотек страны. Учитывая указанные обстоятельства, при изложении воп­росов диагностики острого живота на догоспитальном этапе нелишне вновь обратить­ся к классическим руководствам Г. Мондора и Н.Н. Самарина, разумеется, дополняя их современной интерпретацией предлагаемых рекомендаций. Не вызывает сомнений, что ключевой момент догоспитальной диагно­стики острого живота заключается в умении сопоставить клинические признаки синдрома с умозрительным представлением врача о существе патологических преобразований в брюшной полости. Обобщенно можно сказать, что, применительно к острому животу, эти преобразования выра­жаются ограниченным числом патологических феноменов, которые могут иметь свои объективные физикальные параллели. Это, прежде всего, мест­ное или распространенное воспаление брюшины, вызванное её раздраже­нием. Раздражение брюшины как высокочувствительного рецепторного поля, может быть обусловлено воздействием агрессивного содержимого полых органов при их перфорации, воздействием агрессивных факторов инфицированного экссудата, соседством внутрибрюшного или забрюшинного воспалительно-деструктивного очага, растяжением висцерального листка брюшины при отеке паренхиматозного органа либо при воспали­тельном или ишемическом отеке стенки полого органа. В зависимости от характера и распространенности раздражающего воздействия, а также от индивидуальной реактивности больного организма и его тканевых струк­тур возможность распознавания раздражения брюшины с помощью физикальных методов имеет существенные отличия. Влияние этих отличий на диагностику острого живота определяется наличием у врача навыков клас­сического воспроизведения симптомов раздражения брюшины, его клини­ческим опытом и «тактильным талантом». Обследование больного, как известно, начинается с опроса жалоб. Пер­вой жалобой при синдроме острого живота является боль. И уже на этой стадии имеется возможность выявить некоторые отличия боли, вызванной раздражением брюшины, от боли, обусловленной иными причинами. Так, внезапное возникновение боли в случае перфорации или разрыва полого органа, имеющего химически-агрессивное содержимое (так называемая «кинжальная боль»), обычно существенно отличается от боли, вызванной спазмом полого органа («спастическая боль»). В первом случае возникшая боль продолжается непрерывно и усиливается при попытке изменить по­ложение тела. При спазме полого органа больные проявляют двигательное беспокойство, стремясь найти положение, в котором интенсивность боли ослабевает. Однако следует помнить, что при синдроме острого живота боль не имеет специфической характеристики. У разных больных она об­ретает различную силу и индивидуальные качественные оттенки. Поэтому в большинстве случаев начинать выстраивать диагностическое заключе­ние по факту болей в животе, основываясь на субъективной характеристи­ке этой боли, не следует. Ещё менее специфический характер носят две другие жалобы, обычно сопровождающие симптомокомплекс, обозначаемый как острый живот. Характеристика этих жалоб зависит от этиологии процесса, стадии его раз­вития и реактивности организма. Внезапное мощное раздражение брюши­ны может вызвать рефлекторную рвоту, механизм которой сводится к со­четанию спазма или, напротив, расслабления сфинктерного аппарата орга­нов пищеварительного тракта, быстрого заполнения содержимым желудка и верхних отделов тощей кишки и как следствие - возникновения антипе­ристальтики. Если рвота развивается уже на стадии развития перитони­та, главной её причиной становится прогрессирующий парез кишечника. Наконец, на поздних стадиях перитонита рвота приобретает токсичес­кий характер, связанный с поражением продуктами нарушенного метабо­лизма подкорковых нервных центров. Неспецифический характер свойственен и нарушениям стула. Несмот­ря на неизбежное, казалось бы, естественное развитие пареза кишечника вследствие токсического и ишемического поражения интрамуральных нервных структур, при возникновении внутри- или забрюшинного очага (к примеру - деструктивного аппендицита) и даже при высокой острой ки­шечной непроходимости у больных могут наблюдаться учащенные позывы на стул с опорожнением нижних отделов кишечника. Видимо, с учетом означенных обстоятельств, Мондор, ссылаясь на свой сорокалетний опыт в неотложной хирургии, предлагает предпослать под­робному опросу жалоб, относящихся к характеристике боли, рвоты, рас­стройства стула, и имеющему конечной целью дифференциальную диагно­стику конкретной нозологической формы, воспроизведение нескольких физикальных симптомов, кардинально важных для распознавания раздра­жения брюшины, свойственного любой клинической форме острого живо­та. Ведь именно участие брюшины, париетальной и висцеральной, служит главным критерием для собирательного понятия «острый живот». Оно вы­деляется с целью решения принципиального вопроса о необходимости не­замедлительной госпитализации больного в хирургический стационар для уточнения показаний к неотложной операции. В этом смысле затянувший­ся подробный опрос больного, испытывающего мучительную боль, спо­собен исказить результаты последующего физикального исследования за счет интенсификации субъективных, произвольных факторов реактив­ности. Напротив, создание благоприятной психологической обстановки, дополняемой адаптацией больного к теплой руке врача, спокойно распола­гающейся на поверхности его живота, способствует получению важной тактильной информации для выявления главного, по мнению Мондора, симптома острого живота ещё до каких-либо манипуляций. В качестве главного симптома острого живота выделяется защитное со­кращение мышц передней брюшной стенки. Обсуждая патофизиологичес­кую подоплеку данного физикального эффекта, автор обращается к анало­гии с сокращением поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздраже­ние патологическим процессом синовиальной оболочки сустава. Непроиз­вольное сокращение мышц, фиксирующих сустав в функционально выгод­ном положении, обеспечивает покой воспаленному сегменту конечности. О правомерности избранной аналогии в случае воспалительно-дест­руктивных процессов верхнего этажа брюшной полости свидетельствует содружественное сокращение мышц диафрагмы, ограничивающее её под­вижность. Этот содружественный эффект убедительно демонстрируется во время рентгеноскопического исследования у больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв или при формировании поддиафрагмальных абсцессов иной этиологии. Он получает также достоверное подтвержде­ние в двух простых и доступных в ходе первичного осмотра на догоспи­тальном этапе симптомах. Для воспроизведения первого из них достаточно, обнажив живот больного, попросить его глубоко подышать. При рас­пространенном перитоните живот вообще не принимает участия в дыха­нии, а при локальном воспалении в верхнем этаже заметно ограничение подвижности живота в области эпигастрия. Другой симптом воспроизво­дится при просьбе к больному покашлять. Обычно при кашле происходит резкое сокращение мышц брюшного пресса, которое опосредованно от­тесняет диафрагму кверху. Поэтому больной с перитонитом не способен интенсивно кашлянуть. В отличие от резко болезненного кашля, харак­терного для диафрагмального плеврита, при распространенном перито­ните или перитоните, ограниченном верхним этажом брюшной полости, наблюдается, по определению Мондора, «абортивный», «нефорсирован­ный» кашель. У больных с сомнительно выраженным синдромом острого живота при условии сохранения подвижности нижней половины брюшной стенки Мондор советует прибегнуть к ещё одному симптому, указывающему на сокращение диафрагмальной мышцы. Симптом основан на своеобразной провокации. Для его воспроизведения, предварительно объяснив больно­му суть исследования, следует положить руку ладонью на живот в попереч­ном направлении сразу ниже пупка и путем мягкого, периодически усили­вающегося давления оттеснять кишечник в сторону диафрагмы, вызывая этим её сокращение. При положительном симптоме каждый из таких мяг­ких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой, соот­ветствующей периодичности сокращения диафрагмы.   Продолжить чтение Ещё прочитайте: Хирургу. Острый живот Хирургу. Методика распознавания главных признаков острого живота Хирургу. Обследование больных в экстренной хирургии Хирургу. Физикальное обследование Хирургу. Лучевые методы диагностики Хирургу. Предоперационная подготовка, анастезиологическое обеспечение и интенсивная терапия Хирургу. Методики анестезии Хирургу. Классификация абдоминальной хирургической инфекции Хирургу. Антибактериальная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции Хирургу. Профилактика хирургической инфекции Хирургу. Острый аппендицит Хирургу. Острый аппендицит | Патологическая анатомия Хирургу. Острый аппендицит | Клиническая симптоматика Хирургу. Острый аппендицит | Клинические проявления атипичных форм Хирургу. Острый аппендицит | Особенности диагностики Хирургу. Острый аппендицит | Лечение Хирургу. Острый аппендицит | Послеоперационный период Хирургу. Острый аппендицит | Особенности заболевания у беременных , детей и пожилых Хирургу. Ущемленная Грыжа Хирургу. Ущемленная грыжа. Этиология и патогенез Хирургу. Ущемленная грыжа. Клиника и диагностика Хирургу. Ущемленная грыжа. Хирургическое лечение Хирургу. Ущемленная грыжа. Отдельные виды ущемленных грыж Хирургу. Ущемленная грыжа. Послеоперационное ведение больного Хирургу. Острая кишечная непроходимость Хирургу. Острая кишечная непроходимость. Лечение Хирургу. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника Хирургу. Инфаркт кишечника. Клиническая семиотика Хирургу. Инфаркт кишечника. Лечение Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Хирургу. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика Хирургу. прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение Хирургу. Острый холецистит Хирургу. Острый холецистит | Клиническая семиотика Хирургу. Острый холецистит | Лабораторная и инструментальная диагностика Хирургу. Острый холецистит | Хирургическое лечение Хирургу. Острый холецистит | Операции на внепеченочных желчных протоках Хирургу. Острый панкреатит Хирургу. Острый панкреатит | Классификация Хирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотика Хирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностика Хирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностика Хирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностика Хирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатита Хирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактика Хирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза Хирургу. Абдоминальная травма Хирургу. Абдоминальная травма | Клиника и диагностика Хирургу. Абдоминальная травма | Лечение Хирургу. Абдоминальная травма | Операция на поврежденных органах Хирургу. Абдоминальная травма | Послеоперационный период А Вы читали наши книги про: Психология Начать чтение книги "Психология" Биоэнергетика Начать чтение книги "Биоэнергетика" Наша библиотека работает для Вас!

© Медицинская библиотека уникальных книг, 2012. Все книги, статьи и материалы опубликованы на сайте исключительно для ознакомительного чтения. Права на литературу принадлежат авторам книг. При использовании материалов сайта указание источника Медицинская библиотека и ссылка на www.medbibl.ru обязательны. Полезно: Доставка пиццы, пицца на дом Деловой центр. . медицинские центры москвы