Медицинская библиотека для мед. работников и студентов медицинских ВУЗов
	www.medbibl.ru Уникальная библиотека редких медицинских книг. Книги на нашем сайте Вы не найдёте в книжных магазинах и других популярных сайтах. Наша библиотека постоянно пополняется новой литературой, и каждый специалист в области медицины найдёт для себя что-то новое.
Главная Книги Статьи О нас

Разделы:   Аллергия   Хирургу   Здоровье			В начало раздела В начало статьи Абдоминальная травма. Лечение Больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникаю­щими подлежат хирургическому лечению. Исключение составляют повер­хностные колото-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 часов, уже инфицированные. Такие раны не подвергают классической первичной хирургической обработке, а обрабатывают раствором антисептика, укры­вают повязкой, за состоянием пострадавшего осуществляют активное на­блюдение в течение ближайших 48 часов. Появление признаков внутри-брюшного кровоизлияния или перитонита является показанием к лапаротомии. При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с теми внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами. Начало современной истории консервативного ведения пострадавших с травмой паренхиматозных органов положили М.Р. Кагр и соавторы (1983), опубликовав иссле­дование процесса заживления разрывов печени без оперативного лечения у 117 детей. Авторы установили, что посттравматический процесс занимает от 3 до 4 месяцев и протекает в четыре стадии: в первой стадии происходит резорбция крови, во второй — сращение разрыва, в третьей - уменьшение размеров дефекта и в четвертой - полное восстановление гомогенной структуры печени. Однако у большинства хирургов име­лись существенные возражения против консервативной тактики. Во-первых, наличие крови в брюшной полости требует выполнения лапаротомии, независимо от стабиль­ности или нестабильности гемодинамики. Во-вторых, без визуального контроля хи­рурги не могли оценить повреждений, опасных для жизни. И, что наиболее существен­но, для нехирургического метода лечения необходимо с абсолютной точностью исклю­чить другие внутрибрюшинные повреждения. Эти проблемы были решены после широкого внедрения в практику таких совре­менных диагностических и лечебных технологий как УЗИ, КТ и ангиография. Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать морфологию и степень тя­жести повреждения печени, селезенки и поджелудочной железы, количественно опре­делить объем гемоперитонеума и темпы его нарастания, а также дать полную инфор­мацию о наличии или отсутствии повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Опыт показывает, что достаточно часто (до 80 % наблюдений) при закрытой трав­ме печени во время лапаротомии хирурги констатируют уже остановившееся кровоте­чение. Поэтому ряд авторов считает, что показанием к экстренной лапаротомии явля­ется не объем гемоперитонеума (крови может быть меньше 500 или больше 500 мл), а длительная нестабильность гемодинамики, невзирая на переливание 2-3 доз крови. Подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов сначала не­сколько увеличиваются в объеме, а затем постепенно рассасываются. Некоторые спе­циалисты полагают, что повреждения печени и селезенки I и II степени тяжести подлежат консервативному лечению при стабильной гемодинамике. По их мнению, кон­сервативное лечение требует исключения интенсивного внутрибрюшного кровотече­ния, тщательного динамического наблюдения с использованием УЗИ или КТ. Действительно, решение вести консервативно пострадавшего с установленным диагнозом повреждения паренхиматозного органа возлагает на хирурга большую от­ветственность. Согласно статистическим данным зарубежной литературы последних лет, консервативное ведение закрытой травмы печени при правильном отборе пациен­тов оказалось эффективным в 94 % наблюдений. В то же время из практики известны случаи двухэтапных разрывов подкапсульных и центральных гематом в поздние сроки после травмы. По данным многоцентровых исследований Ассоциации хирургов-трав­матологов США, частота неудач при консервативном лечении достигает 20 %. Мы полагаем, что столь высокий процент неудач объясняется отсутствием строгих крите­риев отбора больных в начальный период внедрения новой тактики. Кроме того, про­слеживается стремление американских коллег выписывать пострадавших из стацио­нара на 3-4 сутки, без оценки динамики травматического процесса в паренхиме пече­ни, без тщательного анализа морфофункцинальных изменений, с применением только однократного КТ-исследования, без всего комплекса лучевых методов, включая УЗИ, УЗДГ, а по показаниям - и ангиографии. Показательны в этом отношении слова E.E.Moore (Денвер, США), который в 1995 г. призывал своих коллег пересмотреть по­зиции и в отношении УЗИ и начать широкое внедрение этого метода «как это делается в большинстве развитых стран». Консервативное лечение в случаях, установленных при помощи УЗИ и КТ, закрытой травмы паренхиматозных органов брюшной полости показа­но при следующих условиях: 1) стабильная гемодинамика; 2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита; 3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих опе­ративного лечения; 4) наличие соответствующего медицинского оборудо­вания и персонала для круглосуточного наблюдения. Решающими факторами, определяющими эффективность консерватив­ного лечения, являются, во-первых, правильный отбор больных, во-вторых, - неоднократное и частое их обследование в первые 2-3 суток после травмы. В настоящее время УЗИ используют как скрининговый метод, позволяю­щий выявить морфологические изменения органа и проследить за их динами­кой. Так как УЗИ мало информативно у пострадавших с обширной эмфиземой мягких тканей, в таких случаях используют экстренное КТ-исследование. Отрицательная динамика, выявленная этими методами, служит пока­занием к использованию допплерографии (УЗДГ) и ангиографии, причем последняя является не только диагностической, но лечебной процедурой, позволяющей осуществить гемостаз эндоваскулярными методами. Эндоваскулярные методы гемостаза основаны на введении в поврежденный сосуд склерозирующих веществ, эмболов, баллонов, спиралей, создающих механическое препятствие кровотоку с последующим тромбозом, что приводит к окклюзии просвета этого сосуда на определенном протяжении. После изобретения в 1975 г. G. Gianturco с соавторами эластичных стальных спиралей длиной до 5 см и диаметром менее 1 мм, предложено множество модификаций этих искусственных эмболов. Наиболее распро­страненными из них являются стальные миниспирали с вплетением тефлоновых ни­тей («Труфилл», «Торнадо»). Современная рентгенохирургическая аппаратура и разработанные технологии по­зволяют с успехом использовать методы эндоваскулярного гемостаза при травме пече­ни и селезенки, особенно в тех случаях, когда имеются противопоказания к хирурги­ческому методу лечения или в послеоперационном периоде, при возникновении так называемых вторичных кровотечений вследствие возникновения ложных артериаль­ных аневризм, артериовенозных фистул и гемобилии, когда хирургическое лечение связано с высоким риском. Имеются различные точки зрения на противопоказания к выполнению эндоваску­лярного гемостаза, но все авторы единодушно считают наиболее серьезным противо­показанием лишь выраженную непереносимость йодистых препаратов. В то же вре­мя следует признать, что методика эндоваскулярного гемостаза, помимо сложной аппаратуры, требует высочайшей квалификации хирурга-рентгенолога. Консервативное лечение включает в себя восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, гемодеза, вазопрессоров. После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов, содержащих ка­лий, гипертонические клизмы. Применяемые в прошлом паранефральные новокаиновые блокады в настоящее время оставлены из-за неэффективности. Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у постра­давших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции, независимо от тяжести состояния пострадавше­го и показателей гемодинамики. Пострадавший с клинической картиной разрыва полого органа также должен быть сразу подвергнут операции. Однако в случае позднего по­ступления, когда имеется развернутая клиническая картина перитонита с интоксикацией, электролитными нарушениями и нестабильной гемодина­микой, он нуждается в кратковременной (не более полутора-двух часов), но интенсивной предоперационной подготовке. Ее основу составляет инфузионно-транфузионная терапия. Наконец, если у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, находя­щегося в состоянии травматического шока, обнаруживается разрыв моче­вого пузыря, то операция по этому поводу может быть отложена до выведе­ния этого пострадавшего из шока. При явных признаках проникающего ранения живота операцию сра­зу начинают со срединной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят первичную хирургическую обработку раны, задачей которой явля­ется не только удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов, но и окончательное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет. При протяженном раневом канале, особенно у пострадавших с ожире­нием, выполнение этой задачи нередко представляет определенные труд­ности. Выполнение вульнерографии допустимо, однако не всегда ее ре­зультаты соответствуют истине и при отрицательных данных вульнерогра­фии хирургу приходится в течение ближайших 24-48 часов осуществлять за состоянием пациента тщательное динамическое наблюдение. Как правило, вульнерографию выполняют при колотых ранениях по­граничных с животом областей (поясничной, паховой, области ягодиц), при отсутствии клинических проявлений внутрибрюшной катастрофы. Следует помнить, что при ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции. Поэтому существует правило - рана передней брюшной стенки должна быть обработана таким образом, чтобы хирург мог отчетливо видеть дно раневого канала, если оно не доходит до листка брюшины. Если раневой канал достигает предбрюшинной жировой клетчатки, хирург должен са­мым тщательным образом осмотреть прилегающие участки брюшины с тем, чтобы не пропустить самого незначительного ее дефекта. В таких слу­чаях помогает сопоставление размера кожной раны с размерами раневого канала при послойном его рассечении: если размеры раны мягких тканей быстро уменьшаются, значит ранящее оружие имело незаостренный конец (конфигурация лезвия обыкновенного ножа) и длина канала небольшая. Если размеры раневого канала по ходу обработки остаются равными раз­мерам кожной раны, это свидетельствует о большой длине раневого канала и такие раны бывают, как правило, проникающими. Наличие дефекта брюшины является показанием к широкой срединной лапаротомии. Учитывая, что до окончания первичной хирургической обработки невоз­можно вынести суждение о необходимости лапаротомии, которую выполня­ют под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, обработку ран следу­ет также выполнять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Во-первых, в таких случаях снимается проблема расширения раны в ходе пер­вичной хирургической обработки (если такая необходимость возникает). Во-вторых, в случаях, когда показана лапаротомия, отпадает необходимость перехода от местной анестезии к общему обезболиванию. Пострадавшим с закрытой травмой живота или с ранением живота пе­ред наркозом в обязательном порядке вводят желудочный зонд, а после введения в наркоз производят катетеризацию мочевого пузыря. Принцип оперативного лечения при повреждениях живота заключают­ся в том, что весь комплекс хирургических манипуляций состоит из не­скольких этапов, последовательность которых необходимо строго соблю­дать. Отступление от этих принципов может быть причиной возникнове­ния сложностей во время операции, послеоперационных осложнений, а в некоторых случаях и гибели пострадавших. Обработка эвентрированных органов. Выпавшие наружу петли ки­шечника и рану под общим обезболиванием обмывают теплым стериль­ным изотоническим раствором хлорида натрия, а затем - раствором анти­септика. Если кишка не повреждена, ее вправляют в брюшную полость, а рану временно тампонируют стерильной салфеткой. Поврежденную петлю окутывают салфеткой и оставляют временно на передней брюшной стенке, которую тщательно обрабатывают раствором антисептика, после чего вы­полняют лапаротомию. Дальнейший ход операции зависит от найденных при ревизии повреждений. Выпавшую прядь сальника в любом случае пе­ревязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость, рану прикрыва­ют салфеткой. Доступ. Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию протяженностью от мечевидного отростка и на 4 см ниже пупка (длина раны должна быть не менее 20 см). Необходимость столь широкого досту­па продиктована тем, что у пострадавших с профузным внутрибрюшным кровотечением хирург никогда не может предвидеть объема и локализации повреждений. Выполнение ограниченной верхнесрединной лапаротомии (от мече­видного отростка, не доходя 2 см до пупка) является частой и грубой так­тической ошибкой. Через небольшой доступ невозможны полноценная ревизия и свободное вмешательство на органах, и в таких случаях хирургу приходятся тратить время на расширение доступа вниз. Вместе с тем и при широкой срединной лапаротомии доступ иногда приходится в ходе опера­ции расширять косо вверх от пупка по направлению к реберной дуге (тех­нические трудности при ушивании разрывов правой доли печени, при травме селезенки). Временный гемостаз и эвакуация крови. В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из поврежденных сосудов усиливается за счет сниже­ния внутрибрюшного давления. В связи с этим анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики, хирург быстро выполняет временную остановку кровотечения, а ассистент производит эвакуацию крови из брюш­ной полости. При этом кровь необходимо собирать в стерильную емкость с тем, чтобы затем, после выяснения характера повреждений, постараться вер­нуть ее в кровеносное русло пострадавшего, т.е. подвергнуть реинфузии. Источники кровотечения хирург обнаруживает, когда он видит пульсирую­щую струю крови или кровь, поступая с характерным шипением из сосуда в глу­бине раны, приводит в движение кровь, уже излившуюся в брюшную полость. Наиболее простой прием временного гемостаза заключается в пережа­тии кровоточащего сосуда пальцами. Это легко сделать при кровотечении из сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки. Временный гемостаз при повреждениях печени и селезенки достигается путем пережатия печеноч-но-двенадцатиперстной связки или ножки селезенки. Для того чтобы оста­новить кровотечение из аорты, ее забрюшинно расположенных висцераль­ных ветвей, подвздошных артерий, а также нижней полой вены и ее ветвей, следует вначале прижать рану пальцем или всей ладонью к костной ткани (позвоночнику, костям таза и т.д.), а затем выделить сосуды проксимальнее и дистальнее раны. После того, как на выделенные участки крупного кро­веносного сосуда будут наложены турникеты из тесьмы или эластичных пластиковых трубок, либо мягкие сосудистые зажимы, кровотечение будет надежно остановлено и хирург, в спокойной обстановке, может продол­жить операцию. Такие же турникеты накладывают на печеночно-двенадцатиперстную связку, на ножку селезенки или почки. В тех случаях, когда перечисленные выше приемы недостаточно эф­фективны и кровотечение продолжается, следует рукой придавить к по­звоночнику аорту тотчас ниже диафрагмы. При этом удобнее пользоваться специальной аортальной «вилкой», однако при ее использовании нельзя допускать интерпозиции ткани поджелудочной железы. Ревизия органов брюшной полости. Убедившись в достижении времен­ного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, хирург приступает к тщательной ревизии органов. Ревизию лучше начинать с полых органов, по­тому что обнаружение повреждений полых органов, во-первых, позволит принять меры к изоляции мест повреждения а, следовательно, прекращению постоянного инфицирования брюшной полости, и, во-вторых, решить воп­рос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшной полости. Перед ревизией брюшной полости необходимо произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки, поперечно-ободочной и сиг­мовидной кишок (200 мл 0,25 % раствора новокаина). Ревизию начинают с желудка. При этом тщательно проверяют малую и большую кривизны и область печеночно-двенадцатиперстной связки, в которой может быть большая гематома вследствие повреждения крупных сосудов. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперст­ной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудоч­ную железу и двенадцатиперстную кишку. Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по желчному прокрашиванию и присутствию пузырьков газа в забрюшинном простран­стве. Диагностика повреждения двенадцатиперстной кишки может быть облегчена путем введения во время операции через желудочный зонд ра­створа метиленовой сини. Появление синего прокрашивания тканей в об­ласти двенадцатиперстной кишки говорит о разрыве ее стенки. При нали­чии травмы двенадцатиперстной кишки ее задняя стенка должна быть тщательно осмотрена после мобилизации кишки по Кохеру: в вертикаль­ном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину и высвобождают двенадцатиперстную кишку тупым путем при помощи тупфера из ее ложа. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить лежащую непосредственно под кишкой нижнюю полую вену. Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, располагающейся у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки несколько левее позвоночни­ка (область связки Трейтца); затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. Обнаружение даже незначительных повреждений тонкой кишки при поздней (через 12-24 часа) операции облегчается из-за наличия воспалительной инфильтрации в зоне повреждения. Свертки крови, фиксированные на стенке кишки, могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать для исключения сообщения гематомы с просветом кишки. Особенно внима­тельно следует осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто скрывает место перфорации. Обнаруженные повреждения отмечают, обер­тывая петли салфеткой или проводя нити-держалки через брыжейку. Ревизию толстой кишки начинают с илеоцекального угла. При подозре­нии на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брю­шину по наружному краю кишки на протяжении 15-20 см. Показанием к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки являются: обнару­жение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтеков на заднем листке брюшины, а также ранения, когда направление раневого канала указывает на возможность повреждения забрюшинной части толстой кишки. При затруднении обнаружения отверстия в кишке из-за его малого ди­аметра следует сдавить кишку выше и ниже места повреждения и следить за выхождением газа и кишечного содержимого. К месту обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны. Ревизия полых органов заканчивается осмотром прямой кишки и моче­вого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, так как может выявиться необходимость резекции этого органа. Исключив повреждения полых органов, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию далее, оценивая по­вреждение паренхиматозных органов. Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо выполнить мобилизацию свя­зочного аппарата - это позволяет осуществить более широкий доступ к диафрагмальной поверхности. Для мобилизации левой доли печени ее от­тесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть ве­нечной связки. В связках в ряде случаев проходят мелкие желчные прото­ки, поэтому на них необходимо предварительно накладывать зажимы и пе­ревязывать кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, проводят пересечение правой треугольной связки для мобилизации правой доли печени. В техническом отношении проще пересечение серповидной связки, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды, повреждение которых сопровождается интенсивным кровотечением. По­этому лигирование серповидной связки является обязательным. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печеночно-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, в результа­те чего связка натягивается и становится доступной для рассечения. Сосу­дов она не содержит. При тяжелом кровотечении из печени, если пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки оказалось неэффективным, используют времен­ное пережатие нижней полой вены с целью полного выключения печени из кровообращения. Нижнюю полую вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени правый из­гиб толстой кишки мобилизуют и отводят медиально, после чего открыва­ется свободный подход к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пе­режатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вок­руг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение пе­чени из кровообращения возможно на срок не более 20 минут. Отводя зеркалом влево брюшную стенку и при этом, подтягивая желу­док вправо, визуально и пальпаторно удается осмотреть селезенку. Нали­чие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнаже­ния сосудистой ножки селезенки раскрывают дистальную часть сальнико­вой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку ближе к поперечно-обо­дочной кишке. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает прекращение кровотока. Для обзора поджелудочной железы широко рассекают желудочно-обо­дочную связку с перевязкой сосудов по ее длиннику. Чтобы не нарушать кровоснабжение желудка, рассечение проводят между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху, и от­тесняя книзу поперечно-ободочную кишку, обнажают поджелудочную же­лезу на всем протяжении. Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (хо­лодным оружием или огнестрельным). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и очевидна ее причи­на - перелом костей таза или позвоночника. Быстрое нарастание гематомы, кровотечение в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв почки являются показанием к ее ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и отодвигания петель тон­кой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины и на обильно кровоточащие (пульсирующей струей) сосуды накладывают кровооста­навливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой. Реинфузия крови. Показанием к реинфузии крови является кровопотеря, составляющая более 500 мл. Кровь, излившаяся в брюшную полость, даже через 24 часа остается пригодной для проведения реинфузии по жиз­ненным показаниям. Кровь собирают с помощью специального аппарата для реинфузии. При его отсут­ствии применяют различные отсосы и стандартные флаконы для переливания крови. В последнем случае пробку стерильного флакона емкостью 500 мл, содержащего 30-40 мл 4 % раствора цитрата натрия, обрабатывают антисептиками и прокалывают двумя сте­рильными иглами для переливания крови. К длинной игле присоединяют трубку от наконечника, а к короткой - трубку, идущую к электроотсосу. При невозможности нала­дить подобную систему кровь из полости собирают стерильной кружкой или черпаком в стерильную металлическую кружку емкостью 500-1000 мл, содержащую 50-100 мл 4 % раствора цитрата натрия (соотношение крови и консерванта 10:1) и покрытую восемью слоями марли, смоченной стерильным 4 % раствором цитрата натрия или консервантом ЦОЛИПК-76. Кровь, собранную тем или иным способом, с соблюдением стерильности передают персоналу, который после пробы на гемолиз переливает ее в вену пострадав­шему через систему для переливания крови, снабженную соответствующим фильтром. Реинфузия крови по сравнению с переливанием донорской крови и ее компонентов имеет значительные преимущества, которые заключаются в быстром использовании крови без определения группы и индивидуальной совместимости; в возвращении в сосудистое русло крови, участвующей в переносе кислорода и содержащей ферменты и иммунные тела данного по­страдавшего, что повышает сопротивляемость организма в раннем после­операционном периоде; а также в отсутствии риска перенесения вирусных заболеваний и риска индивидуальной непереносимости. Противопоказаниями к реинфузии крови является сопутствующее повреждение полых органов, длительный, более 24 часов, срок, прошед­ший с момента травмы и выраженный гемолиз. Если все же произошла непреднамеренная реинфузия контаминированной крови (например, при незамеченном вначале повреждении полого органа), то пострадавшему в послеоперационном периоде следует назна­чить массивную антибактериальную терапию, которая, как правило, быст­ро приводит к исчезновению бактериемии и сепсис при этом не развивает­ся. В то же время стремление санировать реинфузируемую кровь путем добавления непосредственно в нее антибиотиков очень опасно, т.к. быст­рая гибель микроорганизмов в таком случае приведет к массивному выб­росу эндотоксинов и эндотоксическому шоку. Продолжить чтение Хирургу. Абдоминальная травма Хирургу. Абдоминальная травма | Клиника и диагностика Хирургу. Абдоминальная травма | Лечение Хирургу. Абдоминальная травма | Операция на поврежденных органах Хирургу. Абдоминальная травма | Послеоперационный период А Вы читали наши книги про: Обучение выразительному чтению младших школьников Начать чтение книги "Обучение выразительному чтению младших школьников" Ваше здоровье Начать чтение книги "Ваше здоровье" Наша библиотека работает для Вас!

© Медицинская библиотека уникальных книг, 2012. Все книги, статьи и материалы опубликованы на сайте исключительно для ознакомительного чтения. Права на литературу принадлежат авторам книг. При использовании материалов сайта указание источника Медицинская библиотека и ссылка на www.medbibl.ru обязательны. Полезно: ортез шейный . . Мишустин . помощь при травме глаза . . медицина Турции москва и область .